GT2: LACTAÇÃO

GT2: Lactação

Autor: João Maximiano

Escola de ciências médicas UNIFENAS-BH

1)    Fisiologia da lactação

O aumento dos níveis séricos de estrógeno e progesterona durante a gestação proporcionará alterações relacionadas à lactação. Estes hormônios apresentam atuação central, no hipotálamo e hipófise, e atuação nas mamas.

Estrógeno

A nível central o estrógeno gera as seguintes repercussões:

·         Atua no hipotálamo inibindo os neurônios tuberoinfundibulares dopaminérgicos e gabaérgicos responsáveis pela produção de fatores inibidores de prolactina (PIF).

·         Atua na hipófise anterior estimulando a secreção de prolactina (PRL) pelos lactotrófos.

Nas mamas o estrógeno tem a seguinte atuação:

·      Estimula o crescimento dos ductos lactíferos.

·      Inibe a secreção verdadeira de leite

Progesterona

·         Estimula o desenvolvimento do sistema lóbulo-alveolar

·         Inibe a secreção verdadeira de leite

Papel efetivo da PRL na lactação

A PRL é produzida ao longo de toda a gravidez, muito em parte, pela estimulação central do estrógeno. No entanto, sua atuação nas mamas é apagada pela inibição da secreção verdadeira de leite pelo estrógeno e pela progesterona. Após o nascimento, os níveis séricos destes hormônios sexuais tende a cair permitindo uma atuação de fato efetiva pela PRL. A PRL irá então estimular as células epiteliais secretoras de leite.

Vale ressaltar ainda que ocorre uma queda nos níveis séricos de PRL logo após o nascimento, todavia essa queda é compensada pelo início da mamada que envia impulsos nervosos para o núcleo paraventricular hipotalâmico estimulando a secreção de fatores liberadores de prolactina (PRH), que irão, por sua vez, atuar nos lactotrófos induzindo a liberação de PRL.

Abaixo encontra-se um esquema resumindo o que foi dito até o momento:

Setas verdes: indicam estimulo

Setas vermelhas: indicam inibição

Papel efetivo da ocitocina na lactação

Quando o bebê suga, ele não recebe virtualmente nenhum leite durante 30 segundos mais ou mens. Primeiro é preciso que impulsos sensoriais sejam transmitidos através de nervos somáticos dos mamilos para a medula espinal da mãe e então para o seu hipotálamo, onde desencadeiam sinais neurais que levam a secreção de ocitocina pela neurohipófise. A ocitocina é transportada pelo sangue até as mamas onde atuará nas células mioepiteliais levando sua contração com conseguinte ejeção do leite.

1)    Benefícios do leite materno

Nos últimos anos, o conhecimento sobre o papel do leite humano no desenvolvimento neurocognitivo da criança, principalmente nos prematuros, e na prevenção de doenças no adulto tem avançado muito. Face à importância da amamentação, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida como melhor prática nutricional.

Benefícios para criança

A amamentação proporciona maior vinculo mãe/filho, proteção contra doenças infecciosas, menor incidência de alergias e reduzidas morbidade e mortalidade.

·         Diminui a severidade de doenças infecciosas como meningite bacteriana, septicemia, diarreia, infecções respiratórias, enterocolite necrosante, infecção urinária, otite média e sepse tardia em leucemia.

·         Diminui a incidência de morte súbita do lactente, de diabetes I e II, linfoma, leucemia, doença de Hodgkin, obesidade, sobrepeso, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, dermatite atópica e asma.

·         Auxilia no controle da obesidade infantil e adulta por conter leptina.

·         Relaciona-se com melhor desempenho em testes cognitivos e com alívio da dor durante procedimentos. A ingestão de colostro, por seu pequeno volume, diminui a sobrecarga dos rins ainda imaturos.

Benefícios para mãe

Representa maior comodidade, atua como contraceptivo oral, leva ao emagrecimento mais rápido, e reduz a incidência de câncer de mama e de útero.

·         Diminuição do sangramento pós-parto, involução uterina mais rápida, diminuição da perda menstrual de sangue.

·         Efeito contraceptivo com maior intervalo entre as gestações por conta d supressão da ovulação.

·         Ajudar a contralar a hipertensão e a hipercolesterolemia na mãe

·         Reduz o risco de diabetes tipo I e II

·         Reduz o risco de câncer de mama, ovário e útero.

·         Reduz o risco de doenças cardiovasculares.

Benefícios econômicos

·         Diminuição dos custos pessoais e públicos com atenção à mulher

·         Diminuição de danos ambientais com mamadeiras, bicos,latas etc.

·         Economia de tempo e energia despendidos para armazenar preparar e guardar alimentos.

2)    Contraindicações à amamentação

·         A mulher que apresentar o desejo de na amamentar e, após ter sido aconselhada ainda mantiver este desejo deverá ser respeitada. Nesse caso deve-se propiciar orientação adequada sobre amamentação artificial.

·         Mães que apresentarem doenças renais, cardíacas, pulmonares ou hepáticas graves.

·         Uso de drogas incompatíveis com a amamentação.

·         Psicose e depressão pós-parto que não respondem à terapêutica e que expõe risco à criança.

·         Portadoras de HIV, pois o mesmo pode ser transmitido pelo leite. Para aquelas que quiserem amamentar, a pasteurização do leite é uma opção considerada segura.

·         A suspensão temporária pode estar indicada nas mastites acentuadas, com sofrimento para mão à sucção.

·         Considerações sobre tuberculose e hepatite B:

·         Mães portadoras de citomegalovirus (CMV) antes do parto devem amamentar seu recém nascido a termo, pois o leite materno transfere anticorpos específicos e outros fatores imunológicos, protegendo-o da contaminação por outras vias. Porém os prematuros e os filhos de mães que se tornam positivas para CMV durante a lactação podem desenvolver a doença. Nesses casos, a pasteurização do leite humano inativa o vírus e o seu congelamento a – 20° C reduz a carga viral.

·         A toxoplasmose não contraindica a amamentação, pois não é transmitida por essa via.

·         Recém-nascido pré-termo e de baixo peso que não suga e não deglute sincronicamente deve ser alimentado com leite ordenhado da própria mãe e, de preferência, cru. Pode ser dado por meio de sonda, copo ou colher até o recém-nascido poder iniciar sucção direta.

·         Lábio leporino e fenda palatina: o sucesso depende do rápido aprendizado da mãe, que deve fechar com o seio a fenda entre a boca e o nariz da criança. A ordenha concomitante pode ajudar.

·         A galectosemia, um distúrbio hereditário que envolve metabolismo da lactose, pode manifestar-se poucos dias após nascimento por vômito diarreia, decorrente da ingestão de leite humano ou de vaca.  Uma dieta sem lactose deve ser instituída imediatamente.

1)    Leite materno como alimento ideal ao RN

·         Tipos de proteína e lipídeos mais adequados à criança e na quantidade correta.

·         Maior quantidade de lactose em relação ao leite de vaca o que preencha as necessidades da criança.

·         Aminoácidos essenciais como a carnitina e taurina.

·         Ácidos graxos insaturados de cadeia longa necessários na mielinização cerebral.

·         Vitaminas em quantidade suficiente.

·         Ferro em quantidade suficiente.

·         Água em quantidade suficiente

·         Sais, Ca²⁺ e fosfato em quantidade suficiente.

·         Leptina que auxilia no controle da obesidade.

Obs. Por ser facilmente digerido e absorvido, a criança pode requisitar nova mamada em tempo inferior se comparado ao aleitamento artificial.

2)    Proteção contra infecções proporcionada pelo leite materno

Crianças em aleitamento materno tem menos quadros infecciosos por que o leite materno é estéril, isento de bactérias e contém fatores antiinfecciosos e antiinflamatórios.

·         Anticorpos: principalmente IgA que inibe a aderência bacteriana, limita a penetração de antígenos e inibe a quimiotaxia de neutrófilos.

·         Macrófagos e neutrófilos: promovem fagocitose e morte de agentes infecciosos.

·         Fator bífido: facilita o crescimento de Lactobacillus bifidus, no intestino da criança, o que impede que outras bactérias cresçam e causem diarreia.

·         Lactoferrina: se junta ao ferro impedindo o crescimento de algumas bactérias patogênicas que precisam desse elemento. Também inibe a reação de complemento.

·         Lisozima: inibe a quimiotaxia e produção de radicais livres.

·         Lipases: produzem ácidos graxos livres que rompem os envelopes virais e lisam protozoários.

·         Agentes antiinflamatórios: removem radicais livres, degradam histamina e leucotrienos, neutralizam enzimas e impedem a aderência microbiana a receptores.

·         Oligossacarídeos: bloqueiam a aderência de bactérias à superfície mucosa.  

3)    Composição do colostro

·         Dobro de proteínas que o leite maduro principalmente albumina e globulina.

·         Menor conteúdo de lactose e gorduras

·         Maior concentração de sais minerais e vitaminas lipossolúveis (A, E, K). A vitamina A fornece a característica amarelada do colostro. A mesma vitamina A mantém a integridade das mucosas, protegendo contra infecções e absorção de proteínas estranhas.

·         Rico em fatores de crescimento que estimulam o intestino imaturo da criança a se desenvolver, uma vez que, o prepara para absorver e digerir o leite maduro e impede a absorção de proteínas não digeridas.

Obs. Se a criança recebe leite de vaca ou outro alimento antes do colostro, poderá desenvolver alergias e lesar o intestino.

Obs₂. O colostro é laxativo e auxilia na eliminação do mecônio ajudando a evitar o desenvolvimento de icterícia.

4)    A composição do leite materno

Leite maduro

Em uma ou duas semanas, o leite aumenta em quantidade e muda seu aspecto e composição. Este é o leite maduro que contém todos os nutrientes de que precisa para crescer. O leite materno maduro parece mais ralo que o leite de vaca, o que faz com que muitas mães pensem que seu leite é fraco. É importante esclarecer que esta aparência aguada é normal e que o leite materno fornece água suficiente, mesmo em climas muito quentes.

Leite anterior: O leite do começo surge no início da mamada. Parece acinzentado e aguado. É rico em proteína, lactose, vitaminas, minerais e água. Sua produção associa-se à PRL.

Leite posterior: Surge ao final da mamada. Por conter mais gordura parece mais branco que o leite anterior. Esta gordura torna o leite rico em energia. Fornece mais da metade da energia do leite materno. Sua produção associa-se à ocitocina hormônio passível de estimulação neurossensorial, podendo ser afetada por alterações emocionais.

Obs. É importante deixar que a criança pare espontaneamente de mamar pois ela precisa tanto do leite anterior quanto do posterior.

Obs₂. A alternância das mamas com intuito de evitar o ingurgitamento pode impedir que a criança tenha acesso ao leite posterior sendo prejudicada.

Tabelas mostrando a constituição do leite

1)    O aleitamento materno e os movimentos intestinais

O número de evacuações de uma criança em aleitamento materno é  muito variável, especialmente durante as primeiras semanas. Ela pode deixar de evacuar durante alguns dias. Isto NÃO é obstipação. Isto é um sinal de que leite materno é um alimento perfeito. Ele é quase que totalmente absorvido pelo organismo de tal forma que sobra pouco resíduo.

Crianças em aleitamento materno podem ter até 8 evacuações, frequentes e amolecidas, por dia. Mas isto NÃO é diarreia. É importante saber reconhecer as diferenças entre as fezes amolecidas de uma criança que recebe leite materno e as fezes líquidas da diarréia. Não é comum crianças amamentadas apresentarem fezes endurecidas. Muitas se contorcem para evacuar, mas isto é normal. Não significa que tenham dificuldade para evacuar. A verdadeira obstipação com fezes endurecidas é muito mais comum nas crianças em aleitamento artificial.

Obs. Durante a mamada devido ao reflexo gastrocólico alguns lactentes podem evacuar constituindo uma situação totalmente normal e sinal de bom funcionamento nervoso.

2)    Problemas precoces para amamentar

a)    Ingurgitamento:

·         Conceito: o aumento do fluxo sanguíneo somado a produção de leite exarcebada pode levar ao endurecimento das mamas com possível sensação dolorosa e até mesmo dificuldade na ejeção do leite.

·         Profilaxia: 1) As mães devem amamentar no sistema de livre demanda logo após o parto. 2) Verifique se a criança mama em boa posição desde o primeiro dia. 3) Não dê outros alimentos antes das mamadas.

·         Tratamento: deve-se neste caso retirar o leite da mama por expressão normal reduzindo a quantidade de leite retida e facilitando o fim de ingurgitamento. Se a criança não conseguir mamar deve-se retirar o leite por expressão coloca-lo em um recipiente e oferecer à criança. Caso a retirada do leite por expressão seja muito dolorosa poderá optar-se por analgesia local.

·         Frase comum da queixa: “Minhas mamas estão muito cheias e dolorosas”

b)   Mamilos dolorosos e fissuras

·         Conceito: Normalmente ocorre por trauma por posicionamento incorreto. Pode haver infecção por cândida principalmente se a mãe e o bebê usaram antibióticos.

·         Conduta: manter amamentação com posicionamento correto com boa pega previne dor. Banho de sol e um pouco de leite no mamilo ao fim da mamada. Se a dor persistir pode haver infecção por cândida que deve ser tratada por pessoas competentes.

c)    Mastite

·         Conceito: inflamação da mama pós-obstrução de ducto, estase de leite e infecção secundária.

·         Conduta: manter aleitamento ou expressão manual para drenagem. Analgesia. Ingestão de líquidos. Massagem para drenagem de ductos. Se persistir administrar antibiótico.

d)   Mamilos invertidos

·         Conceito: mamilos invertidos ou planos requerem habilidade para posicionar corretamente.

·         Conduta: estimular amamentação. Uso de sutiã com orifício e tração. Orientar que o leite é retirado da mama e na do mamilo.

e)    Redução cirúrgica do seio

·         Conceito: produção de leite pode ser reduzida

·         Conduta: estimular a amamentação e verificar se há leite suficiente, aspecto do seio, intervalo das mamadas e ganho de peso.

3)    Sinais indicativos que a criança está amamentando de forma adequada

Boa posição	Boa pega
Pescoço ereto ou um pouco curvado sem estar distendido	Boca bem aberta
Corpo da criança voltado para o corpo da mãe	Queixo tocando a mama
Barriga do bebe encostada na da mãe	Lábio inferior virado para fora
Todo o corpo do bebê está sustentado	Há mais aréola visível acima que abaixo da boca
Mãe e bebe devem estar confortáveis	Ao amamentar a mãe não sente dor no mamilo

UNIFENAS RESUMIDA