GT1: RECÉM NASCIDO

GT1: Adaptação à vida extrauterina

Autor: João Maximiano

Escola de ciências médicas UNIFENAS-BH

Sistema respiratório

O que leva à respiração ao nascimento:

·         Estado levemente asfixiado decorrente do processo de nascimento

·         Impulsos sensoriais que se originam da pele subitamente resfriada

Expansão dos pulmões após o nascimento

Quando o bebê nasce, as paredes dos alvéolos estão colapsadas devido à tensão superficial do líquido viscoso dentro deles. É necessário o mínimo de 25mmHg de pressão inspiratória para descolabar os alvéolos. Felizmente, as primeiras inspirações de um recém nascido normal são capazes de criar uma pressão inspiratória negativa de 60mmHg. Para desinflar os pulmões, é preciso que haja uma pressão positiva considerável, cerca de +40 cmH₂O por causa da consistência viscosa oferecida pelo líquido dos bronquíolos.

A segunda respiração é menos intensa e os movimentos se tornam normais após 40 minutos do nascimento.

Para a adaptação respiratória ser bem sucedida é necessário:

a)    Diminuição da resistência vascular pulmonar

b)    Diminuição do shunt direito-esquerdo através do ducto arterioso

c)    Aumento do retorno venoso pulmonar para o átrio esquerdo

d)    Elevação da P.A sistêmica

e)    Cessação do shunt direito-esquerdo através do forame oval.

f)     Produção adequada de surfactante pelos pneumócitos II. A deficiência pode causar a síndrome da angustia respiratória.

A frequência respiratória normal do recém-nascido fica em torno de 40 respirações por minuto, e o volume de ar corrente em cada respiração é, em média, de 16 ml. Isso dá um volume respiratório minuto de 640ml que é cerca de duas vezes maior em relação a peso corporal de um adulto.

Adaptações circulatórias

Mudanças primárias nas resistências vascular sistêmica e pulmonar ao nascimento

A dissociação do vínculo com a placenta leva a uma enorme perda de fluxo sanguíneo pelo feto o que acarreta em um aumento na resistência periférica total com consequente aumento da pressão no V.E e no A.E bem como a pressão aórtica.

A resistência vascular pulmonar, por sua vez, diminui muito em decorrência da expansão dos pulmões que irá descomprimir os vasos que se encontravam colabados no período fetal. Somando-se a este fato cabe relatar o efeito constritor dos vasos pulmonares causado pela hipóxia presente no período fetal. Essas mudanças reduzem a resistência ao fluxo de sangue através dos pulmões em até cinco vezes, o que diminui a pressão arterial pulmonar, a pressão do V.D e do A.D

Para conduzir a demonstração das adaptações circulatórias será utilizado a circulação fetal existente antes do nascimento:

1)    Fechamento do ducto arterioso: a resistência sistêmica elevada aumenta a pressão aórtica enquanto que a menor resistência pulmonar diminui a pressão arterial pulmonar. Consequentemente o sangue passa a fluir de volta da aorta para a artéria pulmonar através do ducto arterioso. A maior oxigenação do ducto arterioso proporcionada por este fluxo retrógado leva à contração deste ducto denominada fechamento funcional. Posteriormente tecido fibroso fechará anatomicamente este vaso.

2)    Fechamento do forame oval: a baixa pressão atrial direita e a alta pressão atrial esquerda leva ao fechamento do forame oval.

3)    Fechamento do ducto venoso: na vida fetal o sangue proveniente das veias umbilicais e do sangue portal se juntam para desembocar na VCI através do ducto venoso. Com o nascimento o ducto venoso se fecha elevando a pressão do sangue portal e forçando a passagem do sangue pelos sinusoides hepáticos.

Ajustes hidroeletrolíticos e metabólicos

·         A taxa de ingestão e excreção de líquidos em relação ao peso é 7 vezes maior na criança que no adulto, por isso pequenas alterações levam a distúrbios hidroeletrolíticos graves.

·         A taxa de metabolismo é o dobro da do adulto em relação à massa corporal, ou seja, há formação de muito ácidos podendo levar a uma acidose metabólica.

·         A superfície corporal é maior em relação à massa corporal do que em crianças maiores, daí a perda maior de calor, com tendência à hipotermia.

Sistema nefrótico

O amadurecimento do rim prolonga-se após nascimento. Tal imaturidade pós-nascimento está associada a baixa filtração glomerular, a alta resistência vascular e a deficiência no transporte tubular. Há dificuldade de concentração da urina (1,5 vezes a concentração do plasma) sendo necessário maior volume de água para eliminar as excretas. Essa situação de imaturidade predispõe acidose, desidratação e mais raramente hiper-hidratação.

Função hepática

·         Deficiência na conjugação de bilirrubina com ácido glicurônico levando a uma baixa taxa de excreção desta bilirrubina;

·         Deficiência na formação de proteínas plasmáticas reduzindo a pressão oncótica plasmática que, por desequilíbrio das forças de Starling, pode levar a edema hipoproteinêmico

·         Deficiência na gliconeogênese do fígado predispondo maior facilidade de entrar em estado hipoglicêmico.

·         Forma poucos fatores sanguíneos pró-coagulantes.

Digestão, absorção e metabolização de nutrientes no recém-nascido

·         Há deficiência na secreção de amilase pancreática, o que acarreta em dificuldades na utilização de amido

·         A absorção intestinal de gorduras é menor que em crianças mais velhas

·         O metabolismo hepático de glicose é deficiente, principalmente na primeira semana de vida, o que torna a concentração sérica da glicose instável, tendendo à hipoglicemia. A utilização das reservas lipídicas formadas ao longo da gestação é fundamental para disponibilizar energia ao recém-nascido.

Assistência ao recém-nascido

Imediatamente após o parto, devemos iniciar um processo de avaliação, decisão e ação.

a)    Colocar o recém-nascido em uma mesa aquecida.

b)    Secar o recém-nascido e desprezar os panos molhados.

c)    Colocar o recém-nascido com a cabeça posicionada na linha média, com ligeira extensão do pescoço

d)    Aspirar sua boca, orofaringe e narinas completamente.

Deve-se primeiramente observar se o recém-nascido está respirando espontaneamente, a seguir observar se a frequência cardíaca é maior do que 100bpm. Finalmente, avalie se a coloração dele é rósea.

Se qualquer uma dessas três características for anormal tome providências e reavalie a cada 15 a 30 segundos.

Interpretação do escore de Apgar (a tabela encontra-se mais a frente)

a) 8 a 10 = o recém-nascido respira espontaneamente a frequência cardíaca é maior que 100bpm e a coloração está se tornando rósea.

b)  5 a 7 = Respira espontaneamente, frequência cardíaca > 100bpm coloração cianótica.

c)  3 a 4 = apnéico a despeito da estimulação tátil ou com uma frequência cardíaca < 100bpm, apesar de um aparente esforço respiratório.

d)  0 a 2 = está apnéico e a frequência cardíaca é inferior a 100 bpm, apesar de ter ventilação assistida por 15 a 30 segundos.

ESCORE DE APGAR

Referências bibliográficas

Tratado de fisiologia médica - Guyton e Hall - 11 edição

Manual de neonatologia - John P. Cloerty - 4 edição

UNIFENAS RESUMIDA