GT4 PLACENTA

GT 4: fisiologia da gravidez com ênfase em placenta

Autor João Maximiano

Placenta

O que é: local básico das trocas de nutrientes e gases entre a mãe e o feto que é constituído por dois componentes, sendo eles:

·         Porção fetal originada do saco coriônico

·         Porção materna derivada do endométrio

Funções basicas da placenta e membranas fetais:

ü  Proteção

ü  Nutrição

ü  Respiração

ü  Excreção

ü  Produção hormonal

Desenvolvimento da placenta

o   Fim da terceira semana: está estabelecido o arranjo anatômico necessário para as trocas fisiológicas entre a mãe e o embrião.

o   Fim da quarta semana: já se estabeleceu uma rede vascular complexa já se estabeleceu na placenta, facilitando as trocas maternas embrionárias de gases, nutrientes e produtos de excreção.

a)    Crescimento do saco coriônico comprime as vilosidades coriônicas associadas à decídua capsular (ver quadro sobre decíduas), reduzindo seu suprimento sanguíneo o que, leva a degeneração das vilosidades presentes nesta área acarretando a formação de uma área nua relativamente avascular denominada córion liso.  

b)   Com o desaparecimento associadas à decídua capsular ocorre uma proliferação compensativa das vilosidades associadas à decídua basal formando uma parte arbórea, denominada córion viloso.

c)    Com o crescimento do feto ocorre também o crescimento do saco coriônico, útero e placenta. Esta ultima cresce em tamanho e espessura até 18 semanas de idade do feto (equivalente a 20 semanas de gestação). Quando está totalmente desenvolvida constituí cerca de 1/6 do feto e cobre 15 a 30% da decídua. Alem disso é constituída de duas partes, sendo elas:

·         Componente fetal: formado pelo córion viloso. As vilosidades tronco (ver mais a frente anatomia da placenta) que dela se originam projetam-se para o espaço interviloso, que contem sangue materno.

·         Componente materno: é formado pela decídua basal. No fim do quarto mês (16 semanas), a decídua basal está completamente substituída pelo componente fetal da placenta.

Decídua	Definição
Basal	Mais distante do concepto, forma o componente materno da placenta.
Capsular	Parte superficial da decídua que cobre o concepto
Parietal	Todas as partes restantes da decídua

Anatomia placentária e junção fetomaterna

A parte fetal da placenta prende-se à parte materna pela capa citotrofoblástica. Vilosidades tronco do córion (ancoragem) prendem-se firmemente à decídua basal pela capa citotrofoblástica e ancoram o saco coriônico à decídua basal. Artérias e veias endometriais passam livremente por fendas na capa citotrofoblástica e se abrem no espaço interviloso.

A invasão das vilosidades coriônicas causam erosão da decídua basal criando áreas cuneiformes nesta decídua denominadas septos da placenta que, se projetam em direção à placa coriônica. Os septos da placenta dividem a parte fetal da placenta em áreas convexas, irregulares, denominadas cotilédones.

A decídua capsular entre 22-24 semanas entra em degeneração devido ao baixo suprimento sanguíneo e desaparece. Depois de seu desaparecimento a parte lisa do saco coriônico se funde com a decídua parietal.

O espaço interviloso contendo sangue materno origina-se das lacunas, que formam n sinciciotrofoblasto durante a segunda semana do desenvolvimento. Os septos placentários dividem o espaço interviloso em compartimentos que comunicam-se livremente, uma vez que, os septos não alcançam a placa coriônica. O sangue materno chega ao espaço interviloso através das artérias endometriais. As vilosidades ramificadas são banhadas continuamente por sangue materno.

Com a expansão do âmnio e do saco coriônico logo ocorrerá a fusão do âmnio e o córion liso formando a membrana amniocoriônica. Esta membrana é que rompe no momento do parto. Sua torção é a principal causa de partos prematuros.

Dicionário das palavras em negrito:

·         Capa citotrofoblástica: camada externa de células trofoblásticas da superfície materna da placenta.

·         Vilosidades-tronco do córion (vilosidades de ancoragem): vilosidades que ancoram a parte fetal da placenta à decídua basal.

·         Placa coriônica: parte da parede do córion relacionada com a placenta.

·         Septos da placenta: projeções que caminham em direção a placa coriônica

·         Cotilédones: consiste em duas ou mais vilosidades – tronco e seus inúmeros ramos.

·         Vilosidades ramificadas: ramificações das vilosidades – tronco principais.

·         Membrana amniocoriônica: formada pela fusão do âmnio com o córion liso.

Circulação placentária

Circulação fetal: Sangue desoxigenado chega à placenta pelas artérias umbilicais. No local em que o cordão se une à placenta, estas artérias se dividem em varias artérias coriônicas, dispostas radialmente, que se ramificam amplamente na placa coriônica, antes de penetrarem nas vilosidades coriônicas. Nestas vilosidades, os vasos sanguíneos formam um extenso sistema arteriocapilar venoso levando sangue fetal para bem próximo do sangue materno onde, este sistema cria uma superfície muito grande para as trocas de produtos metabólicos e gasosos entre as correntes sanguíneas materna e fetal. Normalmente, não há mistura de sangue fetal com materno.

O sangue fetal agora bem oxigenado nos capilares fetais passa para as veias de paredes delgadas, que acompanham as artérias coriônicas até o local da união do cordão umbilical, onde convergem formando a veia umbilical.

Circulação placentária materna: o sangue materno chega ao espaço interviloso através de 80 a 100 artérias espiraladas endometriais da decídua basal. O sangue que entra tem uma pressão maior que a do espaço interviloso e é lançado em jatos em direção à placa coriônica. Quando reduzida a pressão este sangue banha as vilosidades ramificadas permitindo as trocas metabólicas com as redes arteriocapilares venosas. O espaço interviloso contem 150ml de sangue que é trocado a quatro vezes por minuto.

Membrana placentária

Separa o sangue materno do fetal. Até 20 semanas possui quatro camadas sendo elas:

·                       Sinciciotrofoblasto

·                       Citotrofoblasto

·                      Tecido conjuntivo das vilosidades

·                      Endotélio dos capilares fetais

Depois de 20 semanas, muitas vilosidades ramificadas sofrem mudanças histológicas que resultam no adelgaçamento do citotrofoblasto de muitas delas. As células de citotrofoblasto acabam desaparecendo de grandes áreas das vilosidades, deixando somente delgados pedaços de sinciciotrofoblasto.

Funções da placenta (aprofundamento)

·         Metabolismo

·         Transporte de gases e nutrientes

·         Secreção endócrina

Metabolismo da placenta

A placenta particularmente durante a fase inicial da gravidez sintetiza glicogênio, colesterol e ácidos graxos, que servem de fonte de nutrientes e energia para o embrião/feto.

Transferência placentária

Os mecanismos principais de transporte são: 1) difusão simples, 2) difusão facilitada, 3) transporte ativo e 4) pinocitose.

a)    Transferência de gases: é realizada por difusão simples e depende principalmente do fluxo sanguíneo adequado no local de troca. A membrana placentária tem eficiência bem próxima da membrana alveolar.

Adaptação fetal X efeito Bohr

O que é curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina: em linguagem simples esta curva é a quantidade de pressão de O₂ necessária para a saturação em % da hemoglobina. Sabe-se que esta curva reage diante de variações no pH. Um pH ácido desloca a curva para direita e para baixo, enquanto que, um pH básico desloca a curva para esquerda e para cima.

·         Curva desloca para direita e para baixo: quando isso ocorre se faz necessário mais pO₂  para saturar hemoglobinas.

·         Curva desloca para esquerda e para cima: : quando isso ocorre se faz necessário menos pO₂  para saturar hemoglobinas.

Hemoglobina fetal: Nos fetos, a obtenção de oxigênio a partir do sangue da mãe é conseguida devido  ao desenvolvimento da hemoglobina fetal. Duas das quatro cadeias da hemoglobina fetal e do adulto (cadeias alfa - α) são idênticas mas a hemoglobina no adulto tem duas cadeias β (beta), enquanto que o feto tem duas cadeias gama (γ).

As cadeias β normais ligam-se ao difosfoglicerato, o seu regulador natural, que participa na libertação do oxigénio. As cadeias γ não se ligam da mesma forma ao difosfoglicerato e por consequência têm uma maior afinidade para com o oxigénio. Num ambiente pobre em oxigénio, como é o da placenta, o oxigénio é libertado da hemoglobina da mãe e o do feto “capta-o” e liga-se a ele. Esta pequena diferença na afinidade medeia a transferência de oxigénio da mãe para o feto. No feto, a mioglobina do músculo possui uma afinidade ainda maior para o oxigénio, de forma que as moléculas do oxigénio passam da hemoglobina fetal para serem armazenadas e usadas no músculo. A hemoglobina fetal não é prejudicial na infância, e nos humanos, a reposição da hemoglobina fetal pela hemoglobina adulta não se completa antes dos 6 meses de vida.

a)    Nutrientes: 1) água é transferida por difusão simples de forma rápida e livre, 2) a glicose materna e produzida pela placenta é transportada por difusão facilitada, 3) há pouca ou nenhuma transferência de colesterol, triglicerídeos ou fosfolipídios maternos, 4) ocorre pequena transferência de ácidos graxos livres, 5) vitaminas cruzam a membrana placentária, sendo que, as hidrossolúveis cruzam mais rapidamente que as lipossolúveis.

b)   Hormônios: os proteicos não chegam em quantidade significativa exceto a tiroxina e triiodotironina. Hormônios esteroides não conjugados cruzam livremente.

c)    Eletrólitos: livremente trocados, sendo que cada um tem sua velocidade específica.

d)   Anticorpos: ocorre a passagem por pinocitose de gamaglobulinas como o IgG. Estes anticorpos fornecem imunidade ao feto contra: difteria, varíola e caxumba.

e)    Ferro: uma proteína materna, a transferrina, cruza a membrana placentária e transporta Fe para o embrião/feto. Existem receptores para essa proteína.  

f)     Produtos de excreção: a ureia e ácido úrico passam por difusão simples e a bilirrubina é removida rapidamente.

g)   Drogas e seus metabólitos: a maioria das drogas cruzam a membrana placentária por difusão simples.

h)   Agentes infecciosos: citomegalovirus, vírus da rubéola, da varíola, caxumba e poliomielite podem passar pela membrana placentária e causar infecção fetal. Microorganismos como o Treponema pallidum e Toxoplasma gondii também atravessam a membrana.

Síntese e secreção endócrina da placenta

Hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:

·         Gonadotrofina coriônica humana (hCG)

·         Somatomamotrofina coriônica humana (hCS) ou lactogênio placentário humano (hPL)

·         Tireotrofina coriônica humana (hCT)

·         Corticotrofina coriônica humana (cCACTH)

O hCG começa a ser secretado pelo sinciciotrofoblasto durante a segunda semana mantendo o corpo lúteo integro e funcional. O valor máximo na urina e no sangue ocorre na oitava semana.

Hormônios esteroides sintetizados pela placenta:

·         Progesterona

·         Estrógenos

A progesterona é produzida a partir de colesterol materno e substitui o corpo lúteo após o primeiro trimestre. O estrógeno é produzido pelo sinciciotrofoblasto a partir de desidropiandrosterona da gestante e do feto.

A progesterona causa um efeito relaxante no útero diminuindo sua contração e reduzindo a chance de aborto espontâneo. 

Liquido amniótico e sua formação

o volume do líquido amniótico (liquido ao qual o feto flutua) fica entre 500 ml e 1 L. A água no líquido é substituída a cada 3 horas, e os eletrólitos Na e K são repostos em média uma vez a cada 15 horas. Uma grande parte do líquido deriva da excreção renal do feto.

Funções do líquido amniótico:

·         Permitir o crescimento simétrico do embrião

·         Servir como barreira mecânica

·         Proteção contra infecção

·         Permite o desenvolvimento dos pulmões

·         Permite movimento muscular

·         Mantém a homeostasia dos fluidos e eletrólitos.

Hemorragias da segunda metade da gestação

• ·         Descolamento prematuro de placenta (DPP): refere-se à separação da placenta do seu local de implantação uterina, total ou parcialmente, após a 20° semana de gestação e antes da expulsão fetal.
• ·       Placenta prévia: é uma forma de prenhez heterotópica e define-se como a implantação da placenta no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação, cobrindo parcial ou totalmente o orifício uterino.
• ·         Rotura do seio marginal

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