GT5: PRÉ-NATAL

GT 5: PRÉ – NATAL

Autor: João Maximiano

O que é pré-natal: conjunto de ações de saúde implementadas durante a gestação, com o objetivo de promover a saúde materna no período gestacional, parto e puerpério, bem como a saúde do feto, assegurando as melhores condições para o binômio mãe-concepto.

Ações básicas da assistência pré-natal:

·         Identificar e corrigir problemas preexistentes ou não, que possam afetar a gestação, incluindo distúrbios clínicos e obstétricos, de aspecto físico, emocional ou social. Ex: infecções, hipertensão, anemia e desnutrição.

·         Identificar o risco gestacional através da história clínica, obstétrica e exame físico. Se necessário encaminhar para um serviço especializado em pré-natal de alto risco.

·         Visando proporcionar meios para melhorar as condições de saúde da gestante e de sua família deve-se instruir tal gestante sobre:

ü  A evolução da gravidez;

ü  Trabalho de parto e o parto;

ü  Cuidados com o recém - nascido;

ü  Puerpério e aleitamento;

ü  Direitos trabalhistas e de cidadã.

·         Promover apoio psicológico à gestante e a sua família, com intuito de adaptá-los ao novo componente da família.

Aspectos técnicos necessários a um pré – natal adequado: 3

·         Equipe com profissionais qualificados. O médico pré-natalista deve inserir a assistência médica pré-natal em um conceito maior de assistência à saúde.

·         Recursos físicos para um bom atendimento;

·         Resposta laboratorial ágil e de qualidade para a realização de exames complementares;

·         Vinculo com unidade de saúde secundária e terciária para caso seja necessário um encaminhamento por conta do parto ou de intercorrências ao longo da gravidez.

·         Sistema de registro adequado de assistência pré – natal.

Numero de consultas de pré-natal que devem ser feitas: uma vez grávida, recomenda-se que a gestante faça sua primeira consulta o mais breve possível. A partir daquela consulta deverá ser feita nova consulta a cada 4 semanas até que se complete a 32^° semana gestacional. Após as 32 semanas deverão ser feitas consultas quinzenais até que se complete 36 semanas e, a partir daí, deverão ser feitas consultas de semana em semana até o parto. O ideal é que o número de consultas flutue entre 7 e 9 consultas com um número mínimo de 6 consultas recomendado pelo Ministério da Saúde.

Obs₁: em gravidez de risco o número de consultas deverá ser personalizado.

Primeira consulta de pré-natal:

O que de ver feito:

ü  Anamnese

ü  Exame físico

ü  Pedido de exames complementares

a)    a) Anamnese

Ø  Identificação da gestante (nome, idade, cor, profissão, estado civil, procedência e domicílio)

Ø  Contexto biopsicossocial:

ü  Antecedentes familiares (doenças de ocorrência familiar capazes de influenciar negativamente o curso da gestação, ex: diabetes, hipertensão arterial crônica, doenças infecciosas como tuberculose e hepatites B e C, e doenças gênicas como anemia falciforme e cardiopatias. Investigar o passado obstétrico de mãe e irmãs com intuito de identificar possível pré-eclâmpsia, gemelidade e malformações).

ü  Antecedentes pessoais (condições de nascimento e desenvolvimento da paciente, ocorrência de doenças comuns da infância e as vacinações realizadas. Verificar eventos mórbidos, clínicos ou cirúrgicos, distúrbios de saúde mental, antecedente transfusional e também os hábitos de vida (tabagismo, etilismo, uso de drogas lícitas e ilícitas).

ü  Antecedentes ginecológicos (é importante saber a idade da menarca para inferir a idade ginecológica que corresponde ao intervalo de tempo entre a menarca e a idade da gestação, períodos curtos neste caso, aumentam a chance de pré-eclampsia, vícios pélvicos e malformações. Características do ciclo menstrual podem dar maior credibilidade ao calculo da idade gestacional. O uso de métodos contraceptivos deve ser detalhado avaliando se houve planejamento da gravidez, falha humana ou falha do método contraceptivo em uso. Também é importante conhecer a história sexual da paciente, bem com, a presença atual ou pretérita de DST. Deve-se preocupar de pesquisar ocorrência de cirurgias pélvicas pois algumas podem influir tanto no curso da gravidez como na via de parto.

ü  Antecedentes obstétricos:

o   Eventos obstétricos que tendem a se repetir: pré-eclampsia/ eclampsia, diabetes gestacional, crescimento intrauterino restrito, prematuridade, baixo peso ao nascer, malformações congênitas, óbito fetal ou neonatal, descolamento prematuro da placenta (DPP), hemorragias no pós-parto e mastite puerperal.

o   O intervalo interpartal de 2 anos ou menos é considerado curto e é fator de risco para anemia, desnutrição, e crescimento intrauterino restrito na gravidez. Por outro lado o intervalo interpartal acima de 7 anos é considerado longo e indica que aquela paciente se comporta novamente como primigesta.

o   No caso de abortamento identificar a idade gestacional em que ocorreu, classificando-o como espontâneo ou induzido.

o   Verificar se em gestações anteriores ocorreram cólicas e sangramento vaginal.

o   Quanto ao parto, registrar a evolução do trabalho de parto, a duração, ocorrência de ruptura espontânea ou artificial da membrana amniótica, uso de medicação ocitótica, analgesia, sondagem vesical e finalmente a via de parto cm suas indicações.

o   Investigar as condições do recém-nascido: peso, evolução neonatal, tempo de internação, permanência em alojamento conjunto, necessidade de internação em berçário, ocorrência de icterícia e infecções.

o   Condições de puerpério: aleitamento, ocorrência de hemorragia, infecção e depressão pós-parto.

·         Determinação da idade gestacional (IG) e data provável do parto (DPP):

Para se calcular tanto a DPP com a IG é necessário inicialmente ter conhecimento da data da ultima menstruação (DUM).

DPP

Exceções à regra:

o   Se ao mudar o mês voltar o ano não deve-se somar 1 ao ano.

o   Quando, ao somar o dia, mudar o mês deve-se somar 1 ao mês.

IG

Somar o total de dias desde a ultima menstruação informada e dividir este valor por 7 encontrando o resultado em semanas e dias.

b)    Exame físico

A primeira consulta de pré-natal é o momento ideal para a gestante realizar um exame gera, ginecológico e obstétrico.

Exame geral

Observa-se atitude, fácies, estado nutricional, peso altura, mucosas, pele, fâneros, circulação colateral, edemas, gânglios, temperatura e articulações.

Exame das mamas com inspeção dinâmica e estática, palpação e a expressão dos mamilos.

Revisão dos sistemas respiratório, cardiovascular e do abdome.

Exame obstétrico

Realizar inspeção estática verificando se ocorreu escurecimento da linha Alba.

No início da gravidez a palpação do abdome materno visa apenas determinar o volume do útero e sua correspondência com a IG. Após a 24° semana é possível verificar a estática fetal utilizando-se as manobras de Leopold representadas na figura a seguir:

O próximo passo do exame obstétrico constitui em medir a altura uterina utilizando-se uma fita métrica que deverá ir do monte superior da sínfise púbica e segue até a borda do fundo uterino. Em geral somando-se 4 à altura uterina obtém a IG em semanas.

A ausculta dos batimentos cardíacos do feto (BCF) fornece informações quanto ao diagnóstico de gravidez, atesta se o feto tá vivo e também auxilia na avaliação clínica da vitalidade fetal. Utiliza-se o estetoscópio de Pinard, sendo possível a ausculta a partir de 20-22 semanas de gestação. A frequência varia de 120 – 160 batimentos por minuto.

Exame ginecológico

Na primeira consulta deve-se realizar o exame ginecológico completo, independente da idade gestacional. A inspeção dos genitais é capaz de identificar as condições do períneo e do assoalho pélvico.

a)    Exames complementares

o   Hemograma completo: recomenda-se a realização de hemograma na primeira consulta de pré-natal e sua repetição no último trimestre.

o   Tipagem sanguínea: o conhecimento do grupo sanguíneo (ABO), além de facilitar eventual hemotransfusão, é útil no diagnóstico diferencial das icterícias neonatais. é necessário a pesquisa do fator Rh para selecionar as pacientes com risco para isoimunização Rh.

o   Glicemia: a dosagem da glicemia em jejum na primeira visita de pré-natal visa primeiramente identificar a paciente portadora de diabetes pré gestacional não reconhecida.

o   Avaliação sorológica: a primeira visita de pré-natal é um importante para obtermos o perfil sorológico da gestante, relativo às principais infecções congênitas.

ü  Sífilis: deve-se solicitar um teste não treponêmico, VDRL (venereal diseases research laboratory), que apresenta alta sensibilidade, é de baixo custo e factível.  Estando negativo recomenda-se repeti-lo no ultimo trimestre e por ocasião do parto ou aborto. Se positivo, deve-se realizar um teste confirmatório, troponêmico. O mais usado é o FTA.

ü  Toxoplasmose: na primeira visita pré-natal, realiza-se a sorologia para toxoplasmose, pesquisando-se os anticorpos da classe IgG e IgM.

§  Anticorpos negativos: paciente é considerada susceptível e deve receber orientações para evitar as formas de contágio.

§  Anticorpos positivos: não necessitam de orientação especial, exceto as imunossuprimidas.

ü  Rubéola: o rastreamento é realizado na primeira visita, através de testes imunoenzimáticos.

ü  Hepatite B: a maior preocupação é cm as pacientes portadoras crônicas, que mesmo assintomáticas podem transmitir a doença ao concepto durante o parto. No ultimo mês de gestação faz-se a pesquisa do antígeno de superfície, HbsAG.

ü  Aids: o rastreamento rotineiro do vírus do HIV na gravidez é feito  através da pesquisa de IgG no sangue (ELISA).

ü  Urinálise: exame sumário de urina, bem como a bacterioscopia por Gram, devem ser realizados rotineiramente nos 3 trimestres.

ü  Exame citopatológico: deve-se obter esfregaço da ectocérvice para exame de Papanicolau em todas gestantes que não realizaram nos últimos 12 meses, juntamente com a avaliação das condições do colo uterino pelo Schiller.

o   Ultrassonografia: permite visualizar o feto em condições basais, estudar sua estrutura, funções, o ambiente intrauterino, como placenta, anexos e líquido amniótico, e também auxiliar a realização de procedimentos invasivos para a coleta de material fetal para exames específicos em caso de risco.

Ultrassom 1° trimestre: No primeiro trimestre o ultrassom visa a confirmação do número de fetos e da idade gestacional.

Ultrassom 2° trimestre: visa principalmente ao estudo morfológico fetal, no qual, além da biometria completa, realiza-se um verdadeiro exame físico no feto.

Ultrassom 3° trimestre: visa acompanhar o padrão de crescimento fetal, através das medidas biométricas e índices de proporcionalidade, bem como verificar sua vitalidade através do perfil biofísico.

Orientações básicas na gestação

Hábitos nutricionais

·         Ácido fólico: a orientação nutricional dever-se-ia iniciar no período pré-concepcional com a suplementação do ácido fólico.  Este mostrou-se como forte efeito protetor de defeitos no tubo neural. Recomenda-se suplementação de 0,4 a 0,8 mg/dia para pacientes de baixo risco e 4 mg/dia em pacientes de alto risco.

·         IMC:

·         Vitaminas: em locais onde ocorre deficiência de vitamina A, sua suplementação se mostrou eficiente no combate a mortalidade materna.

·         Ferro: as modificações hemodinâmicas que ocorrem durante a gestação, especificamente o aumento do volume plasmático, promovem a chamada anemia fisiológica, ou de diluição da gravidez, requerendo a suplementação de sulfato ferroso para garantir as reservas medulares de ferro na segunda metade gestacional.

Atividade física

Do ponto de vista dinâmico, é saudável a pratica de alguma atividade física durante toda a gestação, com benefícios claros à adaptação cardiovascular e hemodinâmica, postural, alem de melhorar a disposição e tonificar a musculatura. Deve-se, porém, obedecer aos limites individuais e evitar exercícios intensos.

Hipertermia

Hipertermia (temperatura axilar maior que 38,9°C) pode ser responsável por teratogênese e defeitos do tubo neural quando ocorrer no primeiro trimestre gestacional. A exposição ao calor na forma de banhos quentes de imersão, no primeiro trimestre da gravidez, associa- se a risco aumentado de defeitos do tubo neural. Outras formas de exposição ao calor, como sauna e febre, apesar de demonstrarem maior risco, não apresentaram significância estatística isoladamente. Entretanto, após exposição a dois ou mais tipos de calor, o risco é significativamente maior, devendo ser evitados nesse período gestacional. (MANUAL FEBRASCO)

Vacinações

·         Tétano: O Ministério da Saúde preconiza a aplicação da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, a vacina com o toxóide tetânico (TT), durante a gravidez, para a proteção da gestante e a prevenção do tétano neonatal.

·         Gripe: deve ser aplicada na gestante durante os períodos de gripe.

Queixas frequentes no primeiro trimestre gravídico

·         Náuseas e vômitos: decorrentes dos níveis crescentes de beta-hCG.

·         Alterações do hábito intestinal

·         Mastalgia

·  Polaciúria: compressão da bexiga pelo útero + aumento da filtração glomerular.

·   Alterações no sono: sonolência devido aos níveis crescentes de estrogênio, progesterona e principalmente beta-hCG.

UNIFENAS RESUMIDA

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