REAÇÕES À GRAVIDEZ

Seminário 3: Reações à gravidez

Autor: João Maximiano

Escola de medicina UNIFENAS-BH

Introdução

As mudanças maternas que ocorrem durante a gravidez englobam mudanças fisiológicas, bioquímicas e anatômicas. As mudanças ocorrem devido a: 1) presença do concepto em crescimento, 2) sobrecarga hormonal placentária, 3) ação mecânica devido ao aumento uterino, 4) preparo do corpo para o parto e lactação.

Modificações sistêmicas

a)    Sistema cardiovascular

·         Adaptações anatômicas cardíacas: 1) aumento da massa muscular dos ventrículos com aumento do volume diastólico final, 2) aumento da força contrátil do músculo, 3) aumento do diâmetro do átrio direito com pico na 30° semana gestacional, 4)o coração assume uma posição mais transversal devido à elevação do diafragma essa alteração pode refletir no eletrocardiograma, que mostra desvio do eixo elétrico cardíaco para a esquerda.

·         Adaptações funcionais do coração: 1) o débito cardíaco aumenta de 30 a 50% durante a gravidez e metade deste acréscimo ocorre próximo a 8° semana, 2) distensão do átrio direito e do nó sinusal causam um aumento reflexo da frequência cardíaca, um adicional de 15 a 20 bpm pode ser notado na 32° semana.

·         Redistribuição de fluxo: na gravidez há seleção de fluxo preferencial ao útero, mamas, rins e pele.

Ø  Posição da grávida: quando a grávida se encontra em decúbito dorsal pode ocorrer uma compressão da VCI. Quando a gestante, muda bruscamente desta posição para a posição de decúbito lateral pode ocorrer uma queda na pressão levando até mesmo à sincope.

·         Pressão arterial sistêmica: declina durante a gestação pois há uma queda na pressão arterial diastólica (PAD). |Retorna aos valores normais após o parto. A pressão de pulso aumenta na gravidez devido a diferença grande entre PAD e PAS.

a)    Sistema sanguíneo

·         Plasma e sangue: o volume sanguíneo aumento na gravidez com intuito de ofertar nutrientes e oxigênio ao feto. Ocorre um aumento maior de plasma do que de elementos figurados o que pode gerar um quadro de anemia fisiológica devida a hemodiluição. O incremento de volume sanguíneo é de aproximadamente 45% do volume preexistente. O aumento do volume plasmático é precedido de vasodilatação periférica e aumento do débito cardíaco. No endotélio vascular interagem prostaglandinas e óxido nítrico.

b)   Eritrócitos e hemoglobina: a massa eritrocitária aumenta 20 a 30% sem alterar o tempo de vida das hemácias. O lactogênio placentário, a progesterona e a prolactina, estimulam a eritropoiese. Há hiperplasia da medula óssea no terceiro trimestre.

c)    Leucócitos e sistema imunológico: os leucócitos encontram-se elevados na gestação, parto e até o 6° dia de puerpério com predominância de neutrófilos e linfócitos CD8. Há queda na função leucocitária de quimiotaxia, aderência endotelial, ativação de neutrófilos, além de queda nos linfócitos T-helper, T-citotócito e alfa-interferon. Algumas doenças imunes melhoram na gravidez e parece haver uma maior susceptibilidade a infecções. O muco cervical apresenta atividade imunológica protetora ao feto. Há aumento de IgA e IgG, IL-B induzidos por estrogênio e progesterona.

d)   Sistema de coagulação: fatores pró-coagulantes estão aumentados e fatores fibrinolíticos estão reduzidos. A placenta é considerável local de consumo de fibrina, agindo como um “filtro”, explicando a baixa ocorrência de fenômenos tromboembólicos nas gestações normais. A vulnerabilidade à coagulação intravascular está aumentada, consequentemente à tendência de estase venosa na pelve e nas pernas, principalmente na presença de varizes. Após o parto, a retirada da placenta permite a coagulação do sítio placentário, mas o sistema de coagulação pró-ativado pode levar à ocorrência de complicações tromboembólicas.

Recomendações a gestante:

ü  Evitar longos períodos de imobilidade dos membros inferiores

ü  Usar meia elástica de leve compressão

ü  Deambulação precoce no puerpério

a)    Plaquetas: diminuem por hemodiluição e por uso, o que justifica o encontro de plaquetas gigantes ou jovens no sangue periférico. Os valores de referência estão entre 150000 a 400000/µL, na maioria das gestantes.

Sistema respiratório

O volume ventilatório corrente aumenta 40% durante a gravidez, levando a hiperventilação e hipocapnia (estado de CO₂ reduzido no sangue). Este aumento da ventilação é provocado por: 1) aumento do metabolismo basal, 2) secreção de progesterona.

A frequência respiratória não muda na gravidez.

Devido a compressão do diafragma pelo aumento uterino, ocorre uma diminuição da reserva pulmonar cm possível sensação de dispneia.

A hiperventilação elevam os níveis de O₂ em até 40% e faz cair a pCO₂ ao longo da gravidez. Para manter os níveis ácido-base normais os rins excretam HCO₃^- e reabsorvem H⁺. No entanto, instala-se uma pequena alcalose em relação ao pH do feto, que favorece o aumento da afinidade da Hb fetal pelo O₂ (efeito Bohr).

Sistema urinário

Os rins aumentam em tamanho e peso pelo acréscimo de parênquima e do fluxo sanguíneo. O fluxo renal e o ritmo de filtração glomerular (RFG) elevam-se, acompanhando a vasodilatação, o aumento do fluxo plasmático e o débito cardíaco.

Somente 5% da glicose filtrada é reabsorvida o que pode levar à glicosúria no gravidez.

Ocorre diminuição da concentração plasmática de ácido úrico. A concentração de proteínas na urina ao deve exceder 300mg em 24 horas.

·         Água e sódio: até o final da gravidez, o organismo materno receberá um acréscimo de no mínimo 6,5 litros de água. 3,5 litros distribuem-se entre feto, placenta e líquido amniótico. Outros 3 L estão nas células do sangue, plasma, no espaço extravascular, nas mamas e no útero. O sódio acompanha o movimento da água nos túbulos renais.

·         Potássio: há um incremento de 300 a 350 mEq de potássio durante a gravidez. Apesar da ação excretora da aldosterona, a kaliuerese é prevenida pela ação da progesterona.

Postura e deambulação

O centro de gravidade da gestante é desviado para frente devido a: 1) expansão do útero com seu apoio sobre a parede abdominal, 2) aumento das mamas.

Esse deslocamento leva há uma progressiva lordose lombar e mudança no eixo da pelve. As escápulas projetam-se para trás e a coluna cervical encurva-se, flexionando discretamente o pescoço. Devido a tração dos nervos ulnar e mediano pode haver as seguintes queixas: 1) dormências, 2) acroparestesias e 3) fraqueza nas extremidades superiores.

·         Marcha anserina: andar oscilante com passos curtos e lentos.

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Articulações

Ocorre, principalmente, relaxamento das articulações ósseas relacionadas a pelve com intuito de adaptar ao crescimento uterino. As mudanças estão relacionadas a:

ü  Ação mioestabilizante da progesterona

ü  Aumento dos níveis séricos de estrogênio

ü  Ação da relaxina sobre a musculatura articular,

A regressão das alterações articulares inicia-se no pós parto e pode durar até 3 a 5 meses.

Pele e tecido subcutâneo

Ocorre deposição de melanina na epiderme e nos macrófagos da derme. Frequentemente a face apresenta manchas escuras e irregulares, chamadas cloasma ou melasma gravídico. A linha Alba adquire uma coloração escura transformando-se em linha nigra. Também podem pigmentar-se:

ü  Aréolas mamárias,

ü  Pescoço

ü  Axilas

ü  Vulva

ü  Parte interna das coxas

A luz ultravioleta exarceba o cloasma, sendo recomendado evitar exposição prolongada ao sol.

No ultimo trimestre metade das gestantes são acometidas pelas estrias gravídicas na epiderme do abdome, mamas, nádegas e parte lateral das coxas.

Hipertricose é comum na gestação.

Hipertrofia e hiperfunção das glândulas sudoríparas e sebáceas, promovem transpiração abundante.

Mamas

Aumento da sensibilidade das mamas. Crescimento rápido. A progesterona age sobre o crescimento alveolar e os estrogênios sobre o sistema ductal. Outros hormônios como o lactogênio placentário, cortisol, GH e insulina atuam sobre a mama potencializando seu crescimento.

UNIFENAS RESUMIDA