GT5: IMUNIZAÇÃO

GT 5: Conceitos básicos de imunologia e imunização

Autor João Maximiano

Faculdade de ciências médicas UNIFENAS-BH

Conceitos básicos de imunologia

O organismo humano dispõe de um arsenal imunológico que pode possuir natureza inata ou adaptativa.

a)    Imunidade inata: é constituída principalmente por barreiras mecânicas, químicas e microbiológicas, além de um conjunto celular ofensivo que são, desde o nascimento, impessoais e inespecíficos.

Ø  Barreiras mecânicas: pele, mucosas em geral, mucosa intestinal, ar expelido dos pulmões, cílios da traqueia, ácidos graxos na epiderme etc.

Ø  Barreiras químicas: lisozima (presente na saliva, suor, lagrimas), enzimas que provocam a lise da parede de um agente invasor, peptídeos antibacterianos, proteínas do complemento, pH gástrico etc.

Ø  Barreiras microbiológicas: flora bacteriana normal que impede a propagação de outras bactérias de natureza patogênica.

Células da imunidade inata

·         Macrófagos

·         Células dendríticas

·         Neutrófilo

·         Eosinófilo

·         Basófilo

·         Mastócito

b)   Imunidade adquirida: a imunidade adquirida ao contrário da inata é resultado de inúmeras adaptações que ocorrem ao longo de toda a vida de um indivíduo. Essa imunidade é o foco principal quando abordamos a vacinação. Constitui basicamente em uma resposta de defesa específica à determinado antígeno, necessitando portanto, de contato direto com estes antígenos

.As proteínas, glicoproteínas e polissacarídeos de patógenos são os antígenos normalmente aos quais o sistema imune responde, mas este pode reconhecer e desenvolver uma resposta para um número muito maior de estruturas químicas, daí sua capacidade de produzir uma resposta imune alérgica contra metais como níquel, fármacos como a penicilina e compostos orgânicos das folhas da hera venenosa.

A imunidade adquirida pode ser subdividida em: 1) Imunidade celular e 2) Imunidade humoral.

·         Imunidade celular: proporcionada por linfócitos T.

·         Imunidade humoral: proporcionada pela produção de anticorpos pelos linfócitos B. Existem cinco classes de anticorpos sendo elas: IgA, IgG, IgM, IgE, IgD.

IgA	Produzida nas mucosas bloqueia a aderência e penetração de micro-organismos, sendo denominada secretória. No soro e tecidos recebe o nome de IgA sérica.
IgM	É a primeira imunoglobulina a ser produzida, tem duração curta e é característica da fase aguda. Em nova exposição à microorganismos predomina IgG
IgG	É a de maior concentração sérica e atravessa a placenta.

Fator necessário para desencadear uma infecção

Para que ocorra uma infecção é necessário que os microrganismos patogênicos se liguem a receptores específicos em células teciduais diversas. Para tanto, é necessário a presença de adesinas na parede destes microorganismos que facilitaram essa aderência.

Conceitos básicos de imunização

A imunização consiste em mecanismos que visam prevenir doenças. A imunização pode ser: 1) ativa ou 2) passiva.

·         Imunização passiva: em geral consiste na passagem de anticorpos para a pessoa infectada sem que haja mobilização do aparato imunológico desta mesma pessoa. Pode ser natural quando está relacionada à passagem de imunoglobulinas da mãe para o feto (através da placenta) ou criança (através da amamentação), ou pode ser artificial quando é repassada através de: 1) imunoglobulina humana conjugada, 2) imunoglobulina humana hiperimune e 3) soro heterólogo.

Ø  Imunoglobulina humana conjugada: Conhecida como imunoglobulina, a imunoglobulina humana combinada é produzida através da combinação de anticorpos IgG de milhares de doadores adultos. Como é um derivado de muitos doadores diferentes, a imunoglobulina contém anticorpos contra diferentes antígenos.

Ø  Imunoglobulina humana hiperimune: A imunoglobulina humana hiperimune é um produto que contém altos títulos de um específico anticorpo. Esse produto é obtido mediante doação de plasma humano contendo altos níveis do anticorpo de interesse. Contudo, uma vez que a imunoglobulina hiperimune é formada de plasma humano, ela também contém pequenas quantidades de outros anticorpos.

Ø    Soro heterólogo:  soro heterólogo hiperimune ou antitoxina é produzido através da injeção de um antígeno específico na corrente sanguínea de animais, geralmente cavalos. O sistema imunológico do animal produz os anticorpos contra aquele antígeno, que formarão a base ativa do soro.

Classificação da imunização passiva:

As imunoglobulinas humanas específicas são direcionadas especialmente para a proteção contra determinados microrganismos ou toxinas, de doenças tais como tétano, hepatite B, raiva, varicela, etc. São obtidas de doadores humanos selecionados, que apresentam alto título sérico de anticorpos contra a doença específica, geralmente pessoas recentemente vacinadas contra as respectivas doenças contra as quais se deseja proteger.

As imunoglobulinas de uso médico são constituídas basicamente por IgG que, em circunstâncias habituais, tem sua concentração sérica reduzida à metade (meia vida) em 21 a 28 dias, sendo a duração da proteção variável.

O individuo que recebe soros pode produzir anticorpos contra essas proteínas estranhas, determinando risco elevado de reações alérgicas (anafilaxia) ou de hipersensibilidade, com deposito de complexos imunes (doença do soro). As imunoglobulinas humanas só raramente provocam reações de hipersensibilidade.

Muitas vezes a indicação de imunização passiva decorre de falha no cumprimento do calendário vacinal de rotina, como, por exemplo, após ferimentos (tétano) ou acidentes por instrumentos perfurocortantes em hospitais e clinicas (hepatite B). A imunização passiva pode prejudicar a eficácia da imunização ativa, as vezes durante muitos meses. Entretanto, em certas situações de alto risco, indica-se a imunização ativa e passiva simultaneamente (por exemplo, em casos de risco de infecção pelo vírus da raiva).

·         Imunização ativa: Ao contrário do que ocorre na imunização passiva aqui o aparato imunológico do indivíduo será mobilizado e uma resposta imunológica será formada contra determinado microorganismo invasor sendo que esta resposta é passível de formar memória.

Tipos de vacinas e suas repercussões

Vacinas vivas: são constituídas de microorganismos atenuados, obtidas através da seleção de cepas naturais (selvagens) e atenuadas através de passagens em meios de cultura especiais (por exemplo, vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola e febre amarela). Como provocam infecção similar a natural, tem em geral grande capacidade protetora com apenas uma dose e conferem imunidade em longo prazo, possivelmente por toda a vida.

Obs. As vacinas vivas não devem ser aplicadas em imunossuprimidos ou em gestantes.

Vacinas não vivas

São obtidas da seguinte forma:

·         Microrganismos inteiros inativados por meios físicos ou químicos, geralmente o formaldeído, de tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantêm suas propriedades protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina inativada contra a poliomielite.

·         Produtos tóxicos dos microrganismos, também inativados. Exemplos: vacinas contra o tétano e a difteria.

·         Vacinas produzidas com subunidades e/ou fragmentos dos microorganismos. Ex: algumas vacinas para influenza.

·         Vacinas obtidas através da identificação dos componentes dos microrganismos responsáveis tanto pela agressão infecciosa quanto pela proteção. Os componentes que sejam tóxicos são inativados, por exemplo vacina acelular contra a coqueluche.

·         Vacinas obtidas por engenharia genética, em que um gene do microrganismo que codifica uma proteína importante para a imunidade é inserido no genoma de um vetor vivo que, ao se multiplicar, produzirá grandes quantidades do antígeno protetor. Exemplo: vacina contra a hepatite B.

·         Vacinas constituídas por polissacarídeos extraídos da cápsula de microrganismos invasivos como o pneumococo e o meningococo. Por não estimularem imunidade celular, timo-dependente, não protegem crianças com menos de 2 anos de idade e a sua proteção é de curta duração (poucos anos). Induzem pouca ou nenhuma memória imunológica, isso é, a imunidade em geral não aumenta com a repetição das doses. É o caso das vacinas polissacarídicas não conjugadas contra o pneumococo e os meningococos A e C.

·         vacinas glicoconjugadas, em que os componentes polissacarídicos são conjugados a proteínas (toxóide tetânico, toxina diftérica avirulenta, proteína de membrana externa de meningococo, etc.), criando-se um complexo antigênico capaz de provocar respostas imunológicas timo-dependentes e,portanto, mais adequadas. Exemplo: vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae do tipo B, vacina conjugada contra o pneumococo e vacina conjugada contra o meningococo de tipo C.

Vacinas conjugadas X combinadas

·         Vacinas combinadas são aquelas que contêm no mesmo frasco várias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina tríplice viral contra o sarampo, caxumba e rubéola, e a vacina tríplice contra difteria, tétano e coqueluche). Podem também ser misturadas no momento da aplicação, conforme recomendações específicas do laboratório produtor (por exemplo, vacina tetravalente, na qual se mistura a DTP ao antígeno do hemófilo conjugado no momento da aplicação).

·         Vacinas conjugadas são aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, por exemplo, um polissacarídeo, é juntado a um outro produto imunologicamente mais potente, por exemplo, uma proteína, conseguindo-se dessa maneira que o primeiro produto adquira características de potência imunológica que antes não possuía (por exemplo, vacinas conjugadas contra o hemófilo, contra o pneumococo e contra o meningococo C). As proteínas usadas para a conjugação (toxóide tetânico, toxina diftérica avirulenta, proteína de membrana externa de meningococo) estão presentes em mínimas concentrações e não conferem proteção às respectivas doenças. Uma vacina conjugada pode ser combinada a uma outra vacina, como no exemplo do parágrafo anterior.

Intervalos entre as vacinações e o uso de imunobiológicos

Algumas vacinas são aplicadas simultaneamente, pois já são vacinas combinadas, como, por exemplo, as vacinas tetravalente (difteria, tétano, coqueluche, hemófilo tipo B), contra poliomielite oral (vírus 1, 2 e 3) e tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), sem prejuízo da resposta imune. Outras vacinas podem ser aplicadas simultaneamente a essas vacinas citadas ou entre si, desde que em locais anatômicos distintos.

A imunidade passiva pode interferir na eficácia de vacinas vivas sendo necessário estabelecer um prazo para a vacinação após receber as imunoglobulinas.

Não administrar imunoglobulinas durante os primeiros 14 dias após a aplicação das vacinas contra o sarampo ou tríplice viral, ou por 21 dias no caso da vacina contra a varicela. Caso a imunoglobulina seja administrada nesses períodos, a vacina deve ser reaplicada depois de transcorrido o período estimado de inibição imune induzido pelo produto utilizado.

As vacinas inativadas e algumas vacinas vivas (oral da pólio, do rotavírus, da febre amarela e vacina atenuada inalatória da influenza) não sofrem interferência da imunização passiva.

Outras vacinas administradas até duas semanas antes de imunização passiva devem ser desconsideradas e readministradas resguardando o prazo necessário.  

Intervalo entre as doses de vacinas nas seguintes situações

·         Entre vacinas vivas: devem ser administradas simultaneamente ou com intervalo de 4 semanas.

·         Entre vacinas inativas: não é necessário intervalo

·         Entre vacinas vivas e inativas: não é necessário intervalo.

Condutas em caso de descumprimento de prazos recomendados

·         Vacinação anti-sarampo antes dos 12 meses em caso de epidemia. Nessa situação repetir a vacinação aos 15 meses, com reforço entre 4-6 anos.

·         Vacinação contra febre-amarela a partir dos 6 meses, em casos de epidemia ou grande risco de contágio em áreas endêmicas.

Contraindicações gerais às vacinas

Ha sempre um risco quando se aplicam imunobiologicos destinados a imunização ativa ou passiva. Este risco é mínimo para as vacinas licenciadas, quando estas são aplicadas em pessoas imunocompetentes. Em indivíduos imunodeprimidos, o risco praticamente não aumenta para vacinas não vivas, mas e bastante variável para vacinas vivas atenuadas. Uma vacina viva atenuada só deve ser considerada para a vacinação de uma pessoa imunodeprimida se houver experiência na literatura que autorize este uso e quando a situação epidemiológica indicar que o risco da doença natural e suas complicações claramente excedem os riscos das complicações vacinais para aquele tipo de imunodepressão.

As vacinas de vírus vivos atenuados não devem ser administradas a princípio em:

·         Imunodeficiência congênita ou adquirida (SIDA)

·         Acometidas por neoplasia maligna

·         Em tratamento com corticosteroides ou outros fármacos imunossupressores

·         Gestantes (salvo circunstâncias especiais como raiva e febre amarela)

·         Caso a pessoa apresente febre com temperatura axilar > 37,5° a vacina deve ser adiada salvo condições incompatíveis ao adiamento.

·         Pessoas alérgicas a algum componente da vacina devem ser mantidas em observação caso proceda uma emergência médica.

 Falsas contraindicações

·         Doenças benignas comuns

·         Desnutrição

·         Doença neurológica estável

·         Antecedente familiar de convulsão

·         Tratamento sistêmico com corticosteroides durante curto período (<2semanas)

·         Internação hospitalar

·         Portadores de HIV porem sem SIDA

Imunização passiva e ativa na profilaxia de doenças pós-exposição

a)    Hepatite A

b)   Sarampo

c)    Rubéola: estudos sugerem que em grávidas susceptíveis a imunoglobulina seria indicada.

d)   Varicela

e)    Hepatite B: aplicar vacina + imunoglobulina / Eficácia > em até 24 horas pós-infecção

f)     Tétano

História de vacinação contra tétano	Ferimento limpo ou superficial	idem	Outros tipos de ferimento	idem
	Vacina	SAT ou IGHAT	Vacina	SAT ou IGHAT
Incerta ou < 3 doses	Sim	Não	Sim	Sim
3 doses ou mais, ultima dose < 5 anos	Não	Não	Não	Não
3 doses ou mais, ultima dose entre 5 a 10 anos	Não	Não	Sim	Não
3 doses ou mais, ultima dose > 10 anos	Sim	Não	Sim	Não

Vacinação em recém nascidos prematuros ou RNBP:

Os linfócitos T podem ser encontrados no sangue periférico a partir da 28.a semana de idade fetal e permitem uma boa resposta celular no recém-nascido a termo. Por essa razão, a vacina BCG pode ser realizada ao nascimento em todas as crianças com peso de nascimento maior que 2.000g.

A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) deve ser feita preferencialmente nas primeiras 12 a 24 horas de vida para recém-nascidos de qualquer peso ou idade gestacional, filhos de mãe AgHBs positivas. A dose da imunoglobulina e 0,5mL intramuscular no músculo vasto lateral e a vacina (HB) devera ser feita, simultaneamente, na dose de 0,5mL, intramuscular no músculo vasto lateral do outro membro. Quando a situação da mãe, em relação ao vírus da hepatite B, for desconhecida, devera ser imediatamente feita a vacina contra a hepatite B (HB), independentemente do peso ou idade gestacional e, simultaneamente, solicitada a pesquisa de antígeno materno, indicando-se a imunoglobulina ate o 7.o dia de vida se o resultado for positivo.

Regras básicas de vacinação

·         Devem ser aplicadas todas as vacinas possíveis, em uma só visita ao CS.

·         As vacinas de vírus vivos podem causar reações semelhantes à doença que o vírus produz, porém de forma muito branda.

·         Quanto mais a vacina reproduz no organismo o quadro da doença natural melhor será a resposta imune.

·         Vacinas inativadas, geralmente, não são afetadas pela presença de anticorpos circulantes para seu antígeno.

·         O aumento do intervalo entre as doses de uma vacina não diminui sua eficácia

·         A diminuição do intervalo entre as doses de uma vacina pode interferir na resposta antigênica e prejudicar sua eficácia.

Conservação de vacinas

Nos CS todas as vacinas devem ser conservadas em geladeira, com temperatura entre 2-8° C, não devendo ser colocadas no congelador. A incidência direta de luz solar inativa as vacinas de vírus vivos.

UNIFENAS RESUMIDA