ANTICO. HORMONAIS

GT5: Contracepção hormonal na adolescência

Autor: João Maximiano

Faculdade de ciências médicas UNIFENAS-BH

Aspectos relevantes

O melhor método contraceptivo é aquele que tiver: 1) melhor custo e adesão, 2) menor quantidade de efeitos adversos, 3) reversibilidade e 4) maior eficácia. A escolha do método deve ser feita em conjunto: pelo médico e pelo casal.

As reconsultas na adolescência devem ser frequentes com intuito de manter uma melhor adesão ao método escolhido e estimular o sexo seguro através do uso do preservativo masculino independente do uso de qualquer outro método contraceptivo.

A escolha do método anticoncepcional deve respeitar algumas variáveis como: 1) idade, 2) nível educacional, 3)nível socioeconômico, 4)paridade e 5) contexto social.

Em determinados casos uma boa medida preventiva é dar assistência especial para adolescentes que se enquadram nos seguintes grupos:

·         Baixa autoestima

·         Falta de perspectiva do futuro

·         Problemas familiares

·         Uso de drogas

·         Depressão

Algumas políticas de saúde pública que visam reduzir o número de gestações não planejadas incluem:

·         Educação sexual nas escolas

·         Orientação aos pais

·         Treinamento adequado dos instrutores e professores

·         Serviços que atendam o adolescente próximo a escola

·         Facilidade no agendamento de consultas

·         Distribuição gratuita dos métodos anticoncepcionais rotineiros e os de emergência

·         Envolvimento do parceiro na questão.

Métodos anticoncepcionais hormonais

a)    Anticoncepção hormonal combinada: refere-se à associação de estrógeno sintético e um progestágeno.

·         Na forma oral (ACO): é o método mais frequentemente usado pelas adolescentes devido a sua alta eficácia 99,7%, comodidade de uso, não-interferência no ato sexual, grande segurança, alem de seus benefícios superarem os riscos.

Classificação do ACO: podem ser considerados de:

Ø  Média dosagem (50µg de etinilestradiol) -  indicação: pacientes com sangramento de escape, aqueles que utilizam fármacos que inibem a ação do ACO como: barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, primidona, rifampicina, clofibrate, ampicilina, tetraciclina.

Ø   Baixa dosagem (20 - 35µg de etinilestradiol) – indicação: mulheres que apresentam disciplina de horários.

O ACO que contém dose fixa de estrógeno e progestágeno nos 21 comprimidos da cartela é denominado monofásico e os que têm concentrações variáveis são ditos bifásicos ou trifásicos.

Monofásicas - são as mais comuns, encontradas em embalagens de 21 ou 22 comprimidos ativos. A grande maioria tem 21 comprimidos. Todos os comprimidos ativos têm a mesma composição e dose. Para algumas marcas, as embalagens contêm, além das pílulas ativas, 6 ou 7 de placebo para completar 28 comprimidos.(ex: Diane 35, Gynera, Yasmin, Femiane)

•Bifásicas - contêm dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormônios em proporções diferentes. Os 7 primeiros dias possuem dose maior de estrogênio visando proliferar o endométrio e diminuir o spotting. Devem ser tomados na ordem indicada na embalagem. (ex: Gracial)

•Trifásicas - contêm três tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormônios em proporções diferentes. Devem ser tomados na ordem indicada na embalagem. (ex: Levordiol, Triquilar)

Composição: a maioria das pílulas contém o mesmo estrógeno e diferentes progestágenos. Os progestágenos diferem quanto aos seus efeitos estrogênicos, antiestrogênicos e androgênicos.

Ø  Componentes estrogênicos: etinilestradiol e mestranol (convertido em etinilestradiol para ter atividade biológica).

Ø  Componente progestágeno: agentes com capacidade de ligarem aos receptores de progesterona. São derivados da 17-hidroxiprogesterona (ex: acetato de ciproterona, acetato de medoxiprogesterona, etc), 19-nortestosterona (ex: noretisterona, levonorgestrel, gestodeno, etc) e espironolactona (drospirenona).  

Mecanismos de ação: Os contraceptivos orais combinados (COC) exercem a sua ação contraceptiva por meio de uma influência no eixo neuroendócrino, alterando o mecanismo de estimulação ovariana pelas gonadotrofinas e pela interferência direta sobre os mecanismos de feedback. Assim, promovem um bloqueio gonadotrófico especialmente do pico de LH e, com isso, impedem que ocorra a ovulação. Por esta razão são chamados de anovulatórios.  

Salvo esta razão, atuam por meio do progestágeno sobre:

1. O muco cervical, tornando-o impenetrável pelo espermatozoide;

2. No endométrio, tornando-o hipotrófico, sem condição de sofrer a implantação do embrião.

3. Influencia secreção e peristalse das trompas.

4. Inibe o LH

Ações do componente estrogênico

1.    Inibe o FSH

2.    Estabiliza o endométrio (evita sangramentos de escape)

3.    Potencializa a ação dos agentes progestágenos (aumentando os receptores intracelulares para estes agentes)

Efeitos adversos

Ø  Estrogênicos

o   Náuseas

o   Aumento do tamanho das mamas (ductos e gordura);

o   Retenção de líquidos;

o   Ganho de peso rápido e cíclico;

o   Leucorreia (ectrópion + cervicite);

o   Complicações tromboembólicas;

o   Acidente vascular cerebral (AVC);

o   Adenoma hepatocelular;

o   Câncer hepatocelular;

o   Aumento na concentração de colesterol na bile;

o   Crescimento de miomas;

o   Telangiectasias.

Ø  Progestágenos

o   Aumento de apetite e ganho lento de peso

o   Fadiga

o   Depressão

o   Cansaço

o   Diminuição da libido

o   Acne e pele oleosa

o   Aumento do tamanho das mamas

o   Aumento dos níveis de LDL

o   Diminuição dos níveis de HDL

o   Efeito diabetogênico (aumento da resistência insulínica)

o   Prurido

Algumas soluções para problemas mais comuns

ü  Utilizar formulas com doses menores

ü  Em pacientes com dor persistente nas mamas, o tipo de CO poderia ser trocado por outro com maior atividade progestogênica, por exemplo, as pílulas com 20 a 30µg de EE que contem levonorgestrel. Os contraceptivos orais que contém progestágeno de alta potência produzem menos sintomas mamários.

ü  Em geral as náuseas estão relacionadas ao componente estrogênico, e a troca pela preparação contendo 20 µg de EE pode ser benéfica. A paciente deve ser alertada para esperar spotting e sangramento intermenstrual no início, ao passar a usar o COC de menor dose.

ü  As pacientes com aparente ganho de peso por retenção de líquido durante o uso de COC, ou com hirsutismo ou acne que não respondem a outros COC podem ser beneficiadas pela mudança para a pílula de drospiredona/EE.

Formas de administração

Os anticoncepcionais orais são administrados por 3 semanas com uma semana de pausa. Sempre a cartela começará no mesmo dia da semana. Situações possíveis:

Ø  Se esquecer um comprimido a paciente toma quando lembrar. Se Lembrar apenas no horário da próxima pílula tomar junto dela (2 comprimidos).

Ø  Se esquecer dois comprimidos consecutivos deverá tomar 2 comprimidos por dois dias seguidos, utilizar método de barreira ou abster-se de sexo por 14 dias.

Ø  Se esquecer três pílulas consecutivas deverá reiniciar a cartela após quinto dia de sangramento. Se o sangramento não ocorrer imediatamente deverá aguardar sua chegada. Em todo este período deverá utilizar método de barreira.

Benefícios do anticoncepcional oral

o   Melhora a dismenorréia

o   Melhora a acne e hirsutismo

o   Melhora o a TPM

o   Suprimi cistos ovarianos e mamários

o   Diminuição do risco de anemia

o   Diminuição do fluxo menstrual

o   O sangramento menstrual pode ser programado

o   Diminui o risco de doença inflamatória pélvica

o   Diminui o risco de gravidez ectópica

o   Diminui o risco de câncer de ovário

o   Diminui o risco de câncer de endométrio

o   Provável melhora da densidade óssea

Efeitos metabólicos

o   Podem elevar a pressão arterial

o   Aumentam o colesterol total, HDL, VLDL, triglicérides, apolipoproteína A1 e diminuem LDL.

o   Progestágenos diminuem HDL, piorando perfil lipídico

o   Estrogênios diminuem antitrombina III, aumentam fibrinogênio, protrombina e fatores VII, IX e X

o   Progestágenos aumentam a intolerância a glicose

o   Podem apresentar aparecimento de colecistopatias em pacientes predispostas

o   Estrogênios podem produzir adenomas hepáticos

o   Podem aparecer cloasmas

o   Podem gerar náuseas, desconforto mamário e ganho de peso

o   Pode ocorrer diminuição do libido e depressão.

·         Anticoncepcional oral somente com progestágeno (minipilula): contem noretisterona 0,35mg (Micronor®), linestrenol 0,5mg (Exluton®), levonorgestrel 0,030mg (Nortrel®) ou 0,075mg de desogestrel (Cerazette®).

Modo de uso: deve ser administrada diariamente sem intervalo entre as cartelas

Eficácia: 99,7%

Mecanismo de ação: a ovulação é inibida apenas em 50 % dos casos sendo a principal ação contraceptiva a habilidade de tornar o endométrio hostil ao transporte de esperma.

Indicação: quando a fertilidade está diminuída (ex: amamentação), contra indicação para uso de estrógeno ou intolerância aos contraceptivos combinados.

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

·         Anticoncepcional oral pós-coital: pode ser administrado nas relações sexuais, em casos de emergência: estupro, relações sexuais não-protegidas, ruptura do condom, esquecimento de mais de dois contraceptivos orais ou mais de 14 semanas da ultima injeção de Depo-provera. Método Yuzpe: consiste na prescrição de 100µg de etinilestradiol combinado com 500µg de levonorgestrel (LNG) em até 72 horas após relação sexual em duas tomadas sendo a segunda feita 12 horas após a primeira.

Existem algumas apresentações comerciais, como o Evanor® e o Neovlar® que possuem 50 µg de etinilestradiol e 250 µg de LNG por pílula. Sendo assim, basta tomar duas pílulas de um desses produtos por duas vezes, com intervalo de 12 horas entre as tomadas, iniciando sempre antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, para fazer a anticoncepção de emergência.

Os principais paraefeitos desse regime são a náusea e o vômito, que ocorrem em até 20% das vezes. Por isso, é recomendável o uso de um antiemético 30 minutos antes de cada tomada dos hormônios.

Eficácia do método Yuzpe: 55-89%

·         Anticoncepcional de progestágeno para contracepção de emergência:

A utilização de LNG em duas doses de 750 µg, com intervalo de 12 horas, ou 1.500 µg, em dose única, antes de decorridas 72 horas do coito desprotegido, tem sido largamente recomenda para fins de anticoncepção de emergência.

Estudos recentes têm demonstrado que a tomada dos dois comprimidos de 750 µg, simultaneamente, ou um de 1.500 µg, o mais imediatamente possível à relação desprotegida, proporciona eficácia mais elevada que o Yuzpe. Além disso, tem a vantagem de não produzir náusea e vômito com a mesma frequência e intensidade. É importante ressaltar que, para ambos os métodos, quanto mais precoce for, maior a probabilidade de sucesso.

Não há contraindicações para o uso desse procedimento.

Os produtos comerciais que estão à disposição no mercado em nosso país são: Postinor2®, Postinor Uno®, Pozato®, Pozato Uni®, Pilem®, Norlevo®, Diad®, Neo-Post® e Poslov®.

Mecanismo de ação dos anticoncepcionais de emergência: A anticoncepção de emergência afeta vários processos da fisiologia da reprodução. Pode prevenir a ocorrência da ovulação, interfere com a fertilização, com o transporte do embrião para o útero, ou inibe a implantação no endométrio. O método Yuzpe previne a ovulação.

Recomendações de uso: o uso continuo de contraceptivos de emergência deve ser desaconselhado e desencorajado, uma vez que, sua eficácia cai muito após 1 ano de uso. Porém, mulheres que praticam sexo esporadicamente podem programar seu uso evitando assim o uso desnecessário do COC.

CONTRACEPÇÃO HORMONAL INJETÁVEL

É uma boa opção para os pacientes que esquecem o COC, ou apresentam intolerância gástrica com a via oral. A eficácia é semelhante ao COC. Evita o metabolismo da primeira passagem hepática. Vantagens:

Ø  Altíssima eficácia

Ø  Espaçamento das doses

Ø  Possibilidade de esteroides naturais

Ø  Menor sobrecarga hepática

Ø  Menor dose para atingir efeito contraceptivo

Ø  Redução de náuseas e vômitos

·         Injetáveis combinados: os principais disponíveis no Brasil são:

Perlutan® e Preg-Less®

 – Enantato de estradiol - 10 mg + acetofenido de algestona (dihidroxiprogesterona) – 150 mg

• Mesigyna® e Noregyna®

 – Valerato de estradiol - 5 mg + enantato de noretisterona - 50mg

• Ciclofemina®

 – Cipionato de estradiol - 5mg + acetato de medroxiprogesterona - 25mg

Modo de uso: Essas formulações devem ser usadas em injeções mensais. A primeira injeção deve ser feita até o quinto dia do ciclo e as seguintes, a cada 30 dias.

Mecanismo de ação: o é o mesmo de pílulas combinadas, ou

seja, bloqueio ovulatório.

Eficácia: é muito alta, próxima de zero falhas, desde que sejam corretamente usados.

Paraefeitos: As irregularidades menstruais constituem o principal paraefeito desses contraceptivos. São relatadas também outras queixas relacionadas ao seu uso, sendo as mais frequentes: mastalgias, cefaleias, tonturas e aumento de peso.

·         Injetáveis só com progestágenos: No Brasil, a única formulação desse contraceptivo existente é o acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD). Esse produto é apresentado em ampolas de 50 mg, 150 mg e 500 mg.

O AMPD é uma substância de depósito, porque o hormônio presente encontra-se na forma de microcristais em suspensão. Quando injetado no músculo, fica aí depositado e é absorvido lentamente.

Modo de uso: a cada 3 meses deve se aplicar uma injeção IM de 150mg. A tolerância máxima é de 15 dias. O local de aplicação não deve ser massageado.

Produtos comerciais disponíveis: DepoProvera® e Contracep®

Mecanismo de ação: um importante bloqueio da ovulação, por meio do grande efeito antigonadotrófico, criado por esse regime de uso. Além disso, promove uma importante atrofia do endométrio, que pode determinar amenorreia, seu principal paraefeito.

Paraefeitos: Além da amenorreia, outros paraefeitos podem ocorrer, tais como: sangramentos, irregularidades em forma de spottings (manchas) ou sangramentos abundantes, e todas as manifestações que podem estar associadas aos progestágenos.

Eficácia: 99,7%.

IMPLANTE SUBCUTÂNEO

São pequenas cápsulas ou bastões de material plástico, permeável, que contêm um hormônio para ser liberado gradualmente, quando colocados no tecido celular subcutâneo.

Disponível comercialmente no Brasil: Implanon®.

Implanon® disponível, é um bastão único que contém 68 mg de etonogestrel, que é o 17-ceto-desogestrel, forma ativa do desogestrel. Tem 4 cm de comprimento por 2 mm de diâmetro. O produto comercial traz o aplicador. A técnica de inserção é extremamente simples, assim como também é a de remoção.

Mecanismo de ação: inibição da ovulação e modificação do muco cervical.

Eficácia: 99,8% após 1 ano de uso.

Paraefeito: amenorreia e sangramentos irregulares.

PILULAS VAGINAIS

São pílulas do tipo monofásico, contendo 50 µg de etinilestradiol e 250 µg de levonorgestrel, comercializadas no Brasil com o nome de Lovelle®, para serem usadas na vagina, diariamente, ao invés de serem ingeridas pela boca.  Porém, segundo o mesmo regime das orais, têm início no quinto dia do ciclo, inserção de um comprimido por dia por 21 dias, com pausa de sete dias. A vantagem notável deste método é que evita a primeira passagem hepática.

ANEIS VAGINAIS

É o contraceptivo comercializado com o nome de NuvaRing®. Constituído por um anel flexível, com um diâmetro externo de 54mm e uma espessura de 4 mm, que contém etonogestrel e etinilestradiol. Colocado na vagina, libera diariamente, em média, 120 µg de etonogestrel e 15 µg de etinilestradiol. O regime de uso desse contraceptivo envolve a colocação na vagina, onde deve permanecer por três semanas, sendo removido após. O número de dias sem o anel (pausa) é de sete dias, após o que deve ser colocado um novo anel, ou seja, um regime de uso igual ao das pílulas combinadas. A pausa pode ser suprimida, se houver interesse em não ter o sangramento tipo menstruação. Seu mecanismo de ação é o mesmo das pílulas: inibe a ovulação. Proporciona um excelente controle do ciclo, sendo raros os sangramentos anormais.

ADESIVOS CUTÂNEOS

Os adesivos cutâneos contraceptivos (Evra®) são pequenos selos que contêm 750 µg de etinilestradiol e 6,0 mg (6.000 µg) de norelgestromina. Cada adesivo colado à pele libera, por dia, 20 µg de etinilestradiol e 150 µg de norelgestromina que são absorvidos, indo diretamente à circulação sistêmica. A norelgestromina é um metabólito primário do norgestimato, e é metabolizada, no fígado a levonorgestrel.

Modo de uso: Esses adesivos devem ser substituídos a cada semana, por três semanas consecutivas, seguindo-se uma semana de pausa, sem o adesivo. Portanto, o uso é por 21 dias, seguido de pausa de sete dias, exatamente como o uso clássico do COC.

Eficácia: 99,2% após 1 ano de uso.

REMÉDIOS DE PRIMEIRA/SEGUNDA/TERCEIRA GERAÇÃO

As pílulas da primeira geração eram compostas de mestranol e noretisterona. Ainda em uso, as de segunda geração contêm o etinilestradiol na sua formulação, em doses de 30 a 50 µg, e o LNG, nas doses de 150 a 250 µg. As da terceira geração possuem o etinilestradiol, em doses de 30 µg ou menos, e os progestágenos gonanos: gestodeno, desogestrel e norgestimato.

O último produto lançado é um contraceptivo que tem a drospirenona como progestágeno.

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