PERFIL LIPÍDICO

GT2: Colesterol: perfil lipídico e tratamento não farmacológico

Autor: João Maximiano

Faculdade de ciências médicas -UNIFENAS-BH

·         Fosfolípides: formam a estrutura básica das membranas celulares.

·         Colesterol: precursor dos hormônios esteroides, dos ácidos biliares e da vitamina D. Também fornece fluidez à membrana celular.

·         Triglicérides: atuam como forma de armazenamento de energia no tecido adiposo e muscular.

Ø  Lipoproteínas: permitem a solubilização e transporte dos lípides, que são substâncias apolares (insolúveis), no meio aquoso plasmático. São compostas por lípides e apoliproteinas (apos).

Funções das apoproteínas

v  Formação intracelular das partículas lipoproteicas: Após B100 e B48.

v  Ligantes a receptores de membrana: B100 e Apo E.

v  Co-fatores enzimáticos: Após CII, CIII e A.

a)   Metabolismo dos quilomicra (Q) (rica em TG): formados nas células da mucosa intestinal, movem-se pelo sistema linfático e entram na corrente sanguínea pela subclávia esquerda. Transportam triacilglicerol, colesterol, vitaminas lipossolúveis e ésteres de colesterol da dieta.

Ø  Apoliproteína do quilomicra: B-48

Ø  No plasma: ao chegar no plasma o “quilomicron nascente” recebe a apoproteína E e apo-CII. A proteína CII ativa a lípase lipoproteica (capilares do tecido adiposo, coração, músculo esquelético e da glândula mamária em lactação) que quebrará o triacilglicerol em acido graxo e glicerol.

Ø  Contem alta proporção de triacilglicerol.

Ø  Os quilomicra remanescentes após perderem grande parte do triacilglicerol movem-se até o fígado onde receptores para apo-E medeiam sua captação endocítica pelas hepatócitos. Nestas células o colesterol é liberado e degradado pelos lisossomos.

b)    Metabolismo do VLDL (rica em TG): são produzidas no fígado e compostas basicamente de triacilgliceróis endógenos, mas também do excesso de ácidos graxos e/ou carboidratos da dieta. Sua função é carregar esse lipídeos do fígado para os adipócitos e músculos onde serão degradados pela lípase lipoproteica. Sua apoliproteína é a B-100 e obtém no plasma a apo C-II e apo E. Outras apoliproteínas são: CI e CIII. Nos adipócitos os ácidos graxos serão armazenados e nos miócitos serão oxidados em busca de energia. A maioria do VLDL é removida da circulação pelos hepatócitos da mesma forma que os quilomicra, ou seja, com reconhecimento da apo-E. A perda de parte de triacilglicerol converte o VLDL em IDL (lipoproteína de densidade intermediária) a perda de mais triacilglicerol converte IDL em LDL.

c)   Metabolismo do LDL (rica em colesterol): como já foi exposto acima o LDL é um remanescente do VLDL que contém a apoB-100. Esta apoliproteína se liga a receptores de LDL presentes em células que necessitam captar colesterol. A ligação de LDL aos seus receptores iniciam sua endocitose transferindo o LDL e seu receptor para o interior celular dentro de um endossomo. O endossomo então funde-se a um lisossomo que provocará a hidrólise dos ésteres de colesterila, liberando colesterol e ácidos graxos.

A apoB-100 também está presente no VLDL, mas o seu domínio de ligação ao receptor não está disponível para a interação com o receptor de LDL o que impede sua endocitose. No entanto estes receptores de LDL podem ligar a apo-E e levarem a endocitose do VLDL e de quilomicra.

d)    Metabolismo do HDL (rica em colesterol):  origina-se no intestino delagado e no fígado. Contém muita proteína e pouco colesterol. Suas principais apoliproteínas são apoA-I, apoC-I e apo C-II. O HDl ainda contem uma enzima denominada lectina-colesterol-aciltransferase (LCAT) que catalisa a formação de esteres de colesterila a partir de lectina e de colesterol.

Ø  O LCAT na superfície das partículas de HDL nascentes converte o colesterol e a fosfatidilcolina dos remanescentes do quilomicra e da VLDL em éster de colesterila, dando início a formação do núcleo de HDL amadurecendo esta HDL. Esta HDL pode ser então direcionada para os seguintes destinos:

o   Captada pelo fígado por endocitose mediada por receptor.

o   Ligar-se a proteínas receptoras na membrana plasmática denominadas SR-B1 presentes no tecido hepático e adrenal. Esses receptores promovem a transferência parcial e seletiva do colesterol e de outros lipídeos da HDL para o meio intracelular. Dessa forma a HDL pode retornar a circulação extraindo mais lipídeos dos quilomicra e das VLDL remanescentes.

o   HDL vazia pode captar colesterol armazenado em tecidos extra-hepáticos e transportá-lo para o fígado, em vias chamadas transporte reverso de colesterol.  Neste caso a interação do HDl com receptores SR-BI ativa o movimento passivo de colesterol presente na superfície celular para as HDL que os transporta novamente para o fígado.

o   A apoA-I interage com um transportador ativo de membrana o ABC1 levando a endocitose do HDL que é, então, novamente secretado com uma carga de colesterol que é transportada para o fígado.

O HDL também inibi a fixação de moléculas de adesão e monócitos ao endotélio e estimula a liberação de óxido nítrico.

Bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias

O que é dislipidemia: corresponde a concentrações elevadas de lipídeos no sangue.

o   Hipertrigliceridemia: resultante do acumulo de quilomicrons e/ou VLDL no compartimento plasmático decorrente da diminuição da diminuição da hidrólise dos triglicérides pela lípase lipoproteica ou pelo aumento da síntese de VLDL. A diminuição da atividade da enzima é decorrente de: 1) mutações no gene da enzima, 2) mutações no gene da apo-CII, responsável por estimular a ação da lípase lipoproteica.

o   Hipercolesterolemia: acumulo de LDL no compartimento plasmático decorrente de: 1) defeito no gene do receptor de LDL resultando em uma diminuição na captação da lipoproteína e consequentemente de seu metabolismo, 2) mutação no gene da apo B-100 levando a acoplamento deficiente da lipoproteína ao seu receptor.

Determinações laboratoriais

Nos exames laboratoriais, a fim de obter o perfil lipídico do indivíduo, utiliza-se os resultados do HDL, LDL, Colesterol total (CT), Triglicérides (TG) para se traçar decisões clínicas. A formula de Friedewald nos permite decifrar o coleterol total utilizando as outras variáveis:

(valida se TG < 400mg/dL) (o TG/5 é o VLDL)

Ø  Variações biológicas que podem afetar os resultados

            A determinação do perfil lipídico de ser feita em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas antes da realização do exame. Alem disso, deve-se evitar a ingestão de álcool e atividade vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a coleta de sangue, respectivamente.

Pacientes com alterações em seu perfil lipídico devem ter seus exames refeitos em um intervalo de 1 semana a 2 meses após a coleta inicial.

Classificação laboratorial das dislipidemias

As dislipidemias podem ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente. No primeiro caso observa-se mutações monogênicas e poligênicas nos genes das apoliproteínas ou dos receptores de lipoproteínas. No segundo caso observa-se alterações nos valores de CT, LDL, TG e HDL classificando-as da seguinte forma:

a)    Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL (≥160mg/dL)

b)   Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TG (≥150mg/dL)

c)    Hiperlipidemia mista: valores aumentados de TG e LDL e CT (≥200mg/dL)

d)   HDL baixo: (homens <40mg/dL e mulheres <50mg/dL) pode ser isolado ou concomitante ao aumento de TG e/ou LDL.

Classificação etiológica das dislipidemias

1)    Primárias: devido a causa genética.

2)    Secundárias: 1) à doença, 2) à medicamentos e 3) à hábitos de vida inadequados.

o   Dislipidemias secundárias à doenças

v  Diabetes melito tipo II: consequência da resistência à insulina e caracterizadas por hipertrigliceridemia moderada e baixos níveis de HDL. A elevação dos TG decorre tanto do aumento da oferta de substrato (glicerol + ácidos graxos), bem como, da diminuição da lipase lipoproteica sobre o VLDL.

v  Hipotireoidismo: nesta doença ocorre uma diminuição dos receptores hepáticos para LDL causando hipercolesterolemia. Nesta mesma doença a atividade da lípase lipoproteica fica reduzida levando à Hipertrigliceridemia.

v  Síndrome nefrótica: ocorre aumento tanto do LDL como dos TG.

v  Insuficiência renal

v  Obesidade: hiperlipidemia mista + HDL baixo.

v  Síndrome de Cushing: aumento dos níveis de cortisol estão relacionados à hiperlipidemia mista.

v  Anorexia nervosa: associada à hipercolesterolemia isolada.

v  Bulimia nervosa: associada à hiperlipidemia mista.

Tratamento não medicamentoso das dislipidemias

a)    Terapia nutricional: sabe-se que o consumo de gordura está associado à elevação plasmática de colesterol. A terapia nutricional deve, portanto, ser adotada na prevenção e no tratamento das dislipidemias, onde o plano alimentar deve contemplar questões culturais, regionais, sociais e econômicas, devendo ser agradável ao paladar e visualmente atraente. O paciente deverá receber orientações relacionadas à seleção, quantidade, técnicas de preparo e substituições dos alimentos.

·         Colesterol e ácidos graxos saturados: influenciam diretamente os níveis lipídicos plasmáticos principalmente no que é relacionado ao colesterol. Para reduzir a ingestão de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de origem animal, em especial as vísceras, leite integral e seus derivados. Embutidos, frios, pele de aves e frutos do mar. Para reduzir a ingestão de ácidos graxos saturados aconselha-se a redução na ingestão de gordura animal, polpa e leite de coco e de alguns óleos vegetais, como os de dendê.

·         Ácidos graxos insaturados: podem ser polinsaturados (ômega-3 e ômega-6) e os monoinsaturados (Omega-9). Os ácidos graxos insaturados polinsaturados devem substituir os saturados levando à uma redução no CT e no LDL, apesar de terem o inconveniente de diminuir o HDL quando em excesso. O Omega-3 encontrado em peixes de água fria, soja, canola e linhaça, reduz a síntese hepática de VLDL, podendo ainda exercer outros efeitos cardiovasculares como redução da viscosidade do sangue, maior relaxamento do endotélio e também efeitos antiarrítmicos. Os monoinsaturados exercem o mesmo efeito, sem porem, diminuir o HDL. Suas fontes são óleo de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes e amêndoas).

·         Ácidos graxos trans: reduzem o HDL e aumentam o LDL e os TG. São encontrados na gordura vegetal hidrogenada, utilizada no preparo de sorvetes cremosos, chocolates, pães recheados, molhos para salada, sobremesas cremosas, biscoitos recheados, alimentos com consistência crocante, bolos industrializados.

·         Fibras: são subdivididas em solúveis (frutas e gomas como aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão de bico e lentilha) e insolúveis (celulose, hemicelulose e hortaliças). As solúveis diminuem o tempo do transito gastrointestinal e também diminuem a absorção de colesterol. As insolúveis, por sua vez, causam sensação de saciedade auxiliando na redução da ingestão calórica. A recomendação da ingestão é de 20 a 30g/dia endo 5 a 10g solúveis.

·         Proteína de soja: a ingestão de 25g/dia pode reduzir o LDL plasmático sendo recomendada para tratar hipercolesterolemia. Fontes: feijão de soja, óleo de soja, queijo de soja (tofu), molho de soja (shoyo), farinha de soja, leite de soja e concentrado proteico de soja.

b)   Terapia nutricional específica para hipertrigliceridemia: redução da ingestão total de gorduras. Máx. de 15% das calorias diárias na forma de gordura.

c)    Atividade física: a prática de exercícios físicos anaeróbios promovem a redução dos níveis de TG, aumento dos níveis de HDL, porém sem alterações significativas sobre as concentrações de LDL.

Deve ser realizada uma avaliação clínica mais um teste ergométrico para saber a capacidade física de cada paciente.

O programa de exercícios para prevenção ou reabilitação, deve incluir exercícios aeróbios, tais como, caminhadas, corridas leves, ciclismo e natação. Os exercícios devem ser realizados de 3 a 6 vezes por semana em durações de 30 a 60 minutos. Recomenda-se intensidade de 80% da FCmáx estimada em teste ergométrico.

UNIFENAS RESUMIDA