GT2 ALTERAÇÕES PUBERDADE

GT 2: Alterações físicas associadas à puberdade

Autor: João Maximiano

Faculdade de ciências médicas UNIFENAS-BH

Alterações femininas

De acordo com parâmetros longitudinais o primeiro marco do inicio da puberdade em meninas é uma alteração na velocidade de crescimento. No entanto, clinicamente esta alteração é de difícil detecção sendo usado o desenvolvimento mamário como primeiro sinal do inicio do período púbere nas meninas. O desenvolvimento das mamas é estimulado principalmente pelo estrogênio ovariano. As dimensões e o formato das mamas podem ser determinados por fatores genéticos e nutricionais, mas seguem um padrão único de desenvolvimento. Os estágios de desenvolvimento mamário, segundo Tanner, variam de B1 a B5, sendo que, entre B1 e B3 nota-se pouca discrepância no aumento do diâmetro mamário e entre B4 e B5 ocorre um aumento significativo (7,4 mm para 10 mm em média) provavelmente explicado pelo aumento do estrogênio sérico que antecede a menarca.

·         Outras alterações sugestivas da ação estrogênica

ü  Crescimento dos pequenos e grandes lábios

ü  Escurecimento da cor da mucosa vaginal (cornificação do epitélio vaginal)

ü  Glândulas de Bartholin produzem uma secreção límpida ou ligeiramente esbranquiçada que antecede a menarca.

O desenvolvimento dos pelos púbicos é determinado basicamente pela ação dos androgênios suprarrenais e ovarianos. O desenvolvimento mamário e piloso é analisado separadamente devido a possíveis discrepâncias na velocidade de crescimento dos dois.  

Útero: as dimensões e o formato do útero alteram-se com o desenvolvimento da puberdade. A estimulação estrogênica leva a um aumento da relação fundo/cérvix, resultando na forma globosa típica do útero, enquanto que o comprimento do útero alonga-se de 3cm para 5cm ou mais.

Vulva: devido a alterações no formato da bacia passam de uma posição vertical para uma posição horizontalizada. A mucosa passa a ser mais espessa, macia e pigmentada.

Deposição de gordura na região suprapúbica leva à formação do monte-de-vênus. O clitóris aumenta discretamente e se torna sensível e excitável.

Vagina: ocorre seu aumento até um comprimento final médio de 10,5 a 11,5 cm. A ação estrogênica faz com que a vagina se torne mais elástica e rugosa e levando à formação d uma flora típica, composta basicamente de uma cultura mista levando a um pH final girando em torno de 4,5 a 5,5.

Ovários: crescem com a puberdade, parindo de um valor de 1ml para 2-10ml.

Durante os anos que correspondem ao final da infância e à puberdade, mudanças intensas acontecem com as meninas, que ganham cerca de 25 cm em tamanho, 25Kg em peso, desenvolvendo-se os caracteres sexuais secundários e ocorrendo a aquisição de sua capacidade reprodutiva.

As adolescentes estão deixando para trás a segurança da infância e da proteção paterna em busca de sua independência e maturidade, passando por períodos de instabilidade e conflito. Adolescentes de uma mesma idade frequentemente se apresentam física e comportamentalmente bem diferentes, necessitando, portanto, de atenção e cuidados individualizados.

Outras mudanças típicas: modificações da pele, aumento das secreções sebáceas e do suor, timbre de voz mais agudo e aumento da penugem corporal.

Em 99,4% das adolescentes, as mudanças terão inicio entre os 8 e 9 anos com duração até os 13,5 e 14 anos normalmente durando um período de 2 a 4 anos. O desenvolvimento mamário pode ter um início unilateral e crescimento assimétrico acontecendo aproximadamente por volta dos 11 anos, com desenvolvimento progressivo da glândula mamária e aréola.

Devido à necessidade de existir um método objetivo para acompanhar a progressão puberal, Tanner propôs uma classificação simples e de fácil aplicação clínica, baseada no desenvolvimento das mamas e da pilosidade pubiana. Existe variação entre a idade em que ocorre mas a sequencia de ocorrência é invariável. Convém salientar que a mama e os pelos devem ser avaliados separadamente em uma mesma adolescente pois tem época de aparecimento, estímulos hormonais e velocidade de desenvolvimento diferentes.

MAMA	PILOSIDADE PUBIANA
B1: sem sinais de puberdade clínica, simples elevação do mamilo	P1: ausência de pelos
B2: presença de broto mamário, discreta elevação do mamilo e aumento do diâmetro da auréola.	P2: alguns pelos pigmentados, finos, retilíneos nos grandes lábios ou púbis.
B3: aumento da mama e da aréola, mantendo ainda os mesmos contornos, pigmentação da aréola.	P3: pelos pigmentados, grossos, enrolados principalmente no púbis
B4: separação dos contornos da mama e da aréola (não obrigatório)	P4: pelos do tipo adulto, abundantes, mas com crescimento restrito ao púbis.
B5: estágio adulto com projeção apenas do mamilo, contornos da mama e da aréola em um mesmo plano	P5: pelos do tipo adulto, atingindo também a superfície interna da coxa.

Menarca: o primeiro sangramento durante a puberdade segue em 2 anos o inicio das mudanças puberais. A menarca está estreitamente relacionada à idade óssea (IO) de 13,5 a 14 anos, época em que o pico da velocidade de crescimento foi atingido e a partir do qual começa a desacelerar.

·         95 % das adolescentes têm menarca entre 11 e 15 anos.

·         Na maioria das vezes acontece nos estágios B4 e P3-4 de Tanner

·         25% das vezes em B3

·         Raramente em B2

·         Nunca em B1, quando ainda não existe o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.

A menarca significa que o estrogênio plasmático elevou-se a valores superiores a 50pg/ml, induzindo uma proliferação endometrial de tal modo que uma diminuição maior e momentânea em suas taxas promove uma hemorragia de privação.

Alterações masculinas

Neste caso o primeiro sinal do inicio da puberdade é o aumento do volume testicular para 4ml aproximadamente. Este aumento ocorre principalmente devido ao desenvolvimento dos túbulos seminíferos secundários à estimulação do FSH, com uma participação menor por uma estimulação das células de Leydig pelo LH.

O desenvolvimento dos pelos púbicos é estimulado pelos androgênios suprarrenais e testiculares e é classificado separadamente do desenvolvimento genital.

O aparecimento de espermatozoides nos espécimes de urina coletados pela manha (espermarca) ocorre numa idade cronológica média de 13,4 anos ou com uma idade óssea semelhante; isso geralmente ocorre no estágio gonadal 3-4 e no estágio 2-4 de desenvolvimento dos pelos púbicos.

Genital	Pelos púbicos
G1: pré adolescente. Testículo e escroto e pênis tem aproximadamente as mesmas dimensões que as do início da infância.	P1: Não há pelos púbicos
G2: crescimento do escroto e testículo com ligeiro avermelhamento da pele escrotal. Não há crescimento do pênis.	P2: crescimento esparso de pelos lanuginosos longos, ligeiramente pigmentados, retilíneos ou ligeiramente encaracolados, principalmente na base do pênis.
G3: ocorre primeiro crescimento do pênis de inicio predominantemente em comprimento, pouco em largura. Crescimento adicional do escroto e testículos.	P3: pelos significadamente mais escuros, grossos e encaracolados e tem distribuição esparsa.
G4: penis cresce ainda mais em comprimento e circunferência com desenvolvimento da glande. Os testículos e escroto cresceram ainda mais. A pele escrotal tornou-se escura.	P4: Pelos do tipo adulto, mas área coberta ainda menos que a dos adultos. Não há pelos na superfície medial da coxa.
G5: dimensões e formato adulto da genitália. Após este estágio não há mais nenhum crescimento adicional.	P5: distribuição e quantidade igual ao dos adultos. A distribuição é em triangulo invertido. Há pelos na superfície da linha medial da coxa mas ainda não se estendem até a linha Alba.

Estirão do crescimento

O aumento da velocidade de crescimento na puberdade está sob controle endócrino complexo. A amplitude de secreção do hormônio do crescimento GH aumenta na puberdade, assim como a produção de IGF-1. Estes dois hormônios, bem como, os hormônios sexuais são importantes no estirão do crescimento da puberdade; quando houver a deficiência de um destes hormônios o estirão de crescimento é reduzido ou suprimido.   

GH: age sofre o crescimento linear, sendo essencial no crescimento dos corpo vertebrais

Estrogênio: influencia a maturação das cartilagens, fusão epifisária e depósito de gordura localizada.

Nas meninas o estirão de crescimento púbere começa no início da puberdade e está praticamente concluído por ocasião da menarca:

·         Fase pré-puberal: fase que dura aproximadamente 10 anos, em que ganho anual é pequeno (3 a 6 cm) e ainda não existem caracteres sexuais secundários.

·         Por volta dos 11 anos, tem-se uma aceleração no ritmo de crescimento.

·         Rápida desaceleração do ritmo de crescimento perto da menarca. Depois desta desaceleração o crescimento dos ossos longos continua durante um tempo variável (2 a 6 anos), mas em um ritmo bem mais lento.

Nos meninos, o estirão de crescimento púbere ocorre perto do final da puberdade, em média cerca de 2 anos mais tarde que o das meninas. A estatura alcançada do estirão feminino é de 25 cm e no masculino de 28 cm. A diferença média de 12 cm entre homens e mulheres adultas é devida em parte a: 1) estaturas que já foram adquiridas antes do início do estirão de crescimento e 2) à estatura atingida durante o estirão.

Alterações da composição corporal

Meninos e meninas pré-puberes começam com as mesmas massas corporais magras, massa esquelética e gordura corporal, mas os homens maduros tem cerca de 1,5 vezes mais massa corporal magra, massa esquelética e massa muscular que as mulheres, embora elas tenham duas vezes mais gordura corporal que os homens. A aquisição dos valores de pico das porcentagens de gordura corporal, massa corporal magra e densidade mineral óssea ocorre bem antes nas meninas do que nos meninos. Elas atingem o pico de mineralização com 14-16 anos enquanto eles com 17,5 anos de idade.

Vale ressaltar ainda que exercícios moderados neste período aumentam a massa óssea, no entanto exercícios em excesso podem atrasar a própria puberdade.

UNIFENAS RESUMIDA