ANTI-HIPERTENSIVOS

Faculdade de Ciências Médicas UNIFENAS-BH

Autor: João Maximiano

Seminário: Anti-hipertensivos 

Decisão e metas terapêuticas

Tratamento medicamentoso

O objetivo primordial do tratamento da HAS é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem não só reduzir a P.A, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não fatais, e, se possível, a taxa de mortalidade.

Características importantes do anti-hipertensivo

Classes de hipertensivos disponíveis para uso clínico

Diuréticos

O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos relaciona-se à seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Posteriormente, após cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há redução da RVP. Para uso como anti-hipertensivos são preferidos os tiazídicos e similares, em baixas doses. Os diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada à insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30ml/min/1,73m² e na insuficiência cardíaca com retensão de volume.

Diurético	Mecanismo de ação	Contra indicações	Efeitos adversos	Interações	Nome comercial
Tiazídico	Inibe a reabsorção de NaCl no túbulo contorcido distal	Hipersensibilidade às sulfonamidas, anúria ou IR, gravidez e lactação, terapia com lítio	Hipocalemia, ↑ LDL, ↓ HDL, ↓ tolerância à glicose, hiperuricemia	Antiarrítmicos (quinidina, digitálicos), anticoagulante oral, esteróides e lítio.	: Hidroclorotiazida, Clortalidona
Alça	Inibem a reabsorção de Na_ K_ 2Cl no ramo ascendente da alça de Henle. ↑capacitância venosa e ↓ pressões de enchimento ventricular esquerda (prostaglandinas)	Severa depleção de Na e de volume, hipersensibilidade a sulfonamidas e anúria não responsiva a diurético de alça.	Hipovolemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, depleção do Na corporal total, ototoxicidade, hiperuricemia.	Aminoglicosídeos, anticoagulantes, digital, lítio, propranolol, AINES, dentre outros	Furosemida
Poupador de K I	bloqueia os canais de Na na membrana luminal das células do túbulo contorcido distal e ducto coletor→ inibe o gradiente eletroquímico criado pela entrada de Na na célula que, por sua vez estimula a secreção de potássio.	Hipercalemia, IR, anemia megaloblástica (triantereno)	hipercalemia, efeitos GI, anemia megaloblástica em hepatopata (triantereno), reduzida tolerância a glicose.	IECA, suplementos de potássio	Amilorida e Triantereno
Poupador de K II	Essa classe de diuréticos bloqueia o receptor da aldosterona. os mineralocorticoides causam retenção de Na e água e ↑ excreção de K e H. A aldosterona exerce esse efeito no túbulo contorcido distal e ducto coletor	hipercalemia, IR	hipercalemia, acidose metabólica em hepatopatas, ginecomastia, ↓ libido, irregularidade menstrual, hirsutismo	salicilatos, digital, suplementos de potássio	Espironolactona

Obs.1 – Os poupadores de potássio tipo I são fracos anti-hipertensivos sendo usualmenet utilizados em sinergia à tiazídicos ex: Moduretic (hidroclorotiazida +amilorida)

Inibidores adrenérgicos

Inibidor adrenérgico	Mecanismo de ação	Contra indicações	Efeitos adversos	Interações	Nome comercial
Ação central	Estimula os receptores alfa -2 adrenérgicos pré-sinápticos no SNC reduzindo o tônus simpático.	Doença hepática, depressão, feocromocitoma	Sedação, boca seca, hipertensão rebote, anemia hemolítica, miocardite, LES-like, trombocitopenia, bradicardia	ansiolíticos, beta-boqueadores	metildopa, clonidina
Betabloqueadores	↓ inicial do débito cardíaco, ↓ redução da secreção de renina,  readaptação dos barorreceptores, ↓ catecolaminas nas sinapses nervosas.	doenças do nó sinusal, sobretudo BAV de 2º e 3º graus,  asma e DPOC.	Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual . 1ª e 2ªgeração: intolerância a glicose, ↑ LDL, ↓ HDL, ↑ Tg.  Efeito + sobre o perfil lipídico e glicose com os de 3ª geração (Carvedilol, Nebivolol) Efeito rebote.	drogas cronotrópicas negativas	Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol Carvedilol   Nebivolol
Alfabloqueadores	O bloqueio seletivo dos receptores alfa1 adrenérgicos reduz a resistência arteriolar e a capacitância venosa.	Falência Cardíaca (taquicardia)	Taquicardia, hipotensão postural, astenia ativação da renina.		Doxazosina e Prazosin

Obs.1. Os inibidores de ação central são os medicamentos anti-hipertensivos mais seguros para gestantes devendo ser indicado principalmente nesta situação. 

Obs.2. A clonidina pode apresentar uma hipertensão rebote caso seja interrompida bruscamente.

Obs.3. Betabloqueadores de terceira geração podem causar efeito rebote, devendo, portanto interromper o tratamento de forma gradual.

Obs.4. Os betabloqueadores de terceira geração carvedilol e nebivolol possuem efeitos vasodilatadores por bloqueio alfa1-adrenérgico e ↑ síntese e liberação endotelial de óxido nítrico, respectivamente.

Obs.5. Os alfabloqueadores apresentam melhora nos sintomas principalmente de hiperplasia benigna da próstata sendo recomendado principalmente para esta patologia. Alem disso esta classe de drogas gera tolerância.

Vasodilatadores diretos

·         Mecanismo de ação: atuam diretamente sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da RVP. São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores.

·         Contra indicações: Taquiarritmias, doença arterial coronariana (DAC)

·         Reações adversas: taquicardia, retenção hídrica, hipotensão, cefaléia. Hidralazina: reações imunológicas: anemia hemolítica, vasculite, glomerulonefrite rapidamente progressiva. Minoxidil: potente estimulador da secreção de renina, aumento do débito cardíaco,hipertricose. 

·         Nomes conhecidos: Hidralazina, Minoxidil.

Obs.1. desenvolvimento de tolerância

Antagonistas dos canais de Ca²⁺

·         Mecanismo de ação: redução da RVP por diminuição da concentração de Ca nas células musculares lisas vasculares. Outros efeitos são: ↓ contratilidade cardíaca (efeito inotrópico negativo), ↓ condução do nó atrioventricular  NAV(efeito cronotrópico negativo), ↓ automaticidade do NAV. Esse grupo é dividido em três subgrupos, com características químicas e farmacológicas diferentes: fenilalquilaminas (Verapamil), benzotiazepinas (diltiazem) e diidropiridinas.

·         Contra indicações: Ação deletéria sobre o coração com os diidropirdínicos de curta ação. Segurança para uso na DAC com os de longa ação.

·         Efeitos adversos: Cefaleia, tontura, rubor facial - mais frequente com diidropiridínicos de curta ação - e edema de extremidades, sobretudo maleolar . Verapamil e diltiazem podem provocar depressão miocárdica e bloqueio atrioventricular. Obstipação intestinal é observada, particularmente, com verapamil.

·         Interações: Verapamil com Digoxina, Amiodarona, betabloquadores, menor interação com Diltiazem.

·         Nomes comerciais: Nifedipino, Anlodipino, Diltiazem, Verapamil.

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

·         Mecanismo de ação: agem fundamentalmente pela inibição da enzima conversora de angiotensina (ECA), bloqueando a transformação de angiotensina I em II no sangue e nos tecidos. ↑ bradicinina que estimula a síntese de prostaglandinas que podem contribuir para o efeito anti-hipertensivo.

·         Contraindicações: Gravidez, estenose de artéria renal bilateral

·         Efeitos adversos: tosse, hipercalemia, piora renal inicial em pacientes com IR, alteração do paladar, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico. Neutropenia: raro

·         Interação: antiácidos podem ↓ a biodisponibilidade  IECA, IECA ↑ digoxina, lítio e reações de hipersensibilidade ao alopurinol.

·         Nomes comerciais: : Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril. 

Obs.1. o IECA não deve ser utilizado em gestantes devido ao seu potencial aterogênico. Uma pesquisa minuciosa de mulheres em idade fértil e hipertensas se faz necessária com intuito de prevenir possíveis alterações fetais graves.

Bloqueadores dos receptores AT₁ da angiotensina II (BRAII)

·         Mecanismo de ação: antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT₁.

·         Contraindicações: Gravidez, estenose de artéria renal bilateral

·         Efeitos Adversos: hipercalemia, piora renal inicial em pacientes com IR, reações cutâneas (raro), tontura. Não causa tosse.

·         Demais precauções ~ IECA.

·         Nomes conhecidos: Losartan, Candesartan, Valsartan