HIPERTENSÃO

GT4: Hipertensão 

Autor: João Maximiano

Faculdade de Ciência Médicas UNIFENAS-BH

Conceituação de hipertensão

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (P.A). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

Mecanismos na hipertensão

Volume intravascular: o volume vascular é um determinante primário da pressão arterial (P.A) a longo prazo. Quando a ingestão de NaCl excede a capacidade de excreção de Na pelos rins ocorrerá uma expansão do volume vascular e consecutivo aumento do débito cardíaco. Com o tempo ocorrerá um aumento da resistência periférica total com queda do débito cardíaco. No entanto, o resultado final, o aumento da P.A, estará preservado. Este aumento da P.A irá ocasionar um maior aumento da excreção renal de sódio concluindo o equilíbrio: pressão-natriurese. O mecanismo para este fenômeno envolve:

·         Aumento sutil na taxa de filtração glomerular

·         Redução da capacidade de absorção nos túbulos

·         Fatores hormonais (ex: Peptídeos natriurético atrial).

Sistema nervoso autônomo

Pensando em uma repercussão aguda ocorre uma percepção de variação de pressão por barorreceptores localizados no seio carotídeo e no arco aórtico que irão disparar ou inibir impulsos nervosos em direção ao centro vasomotor no encéfalo, daí partiram impulsos para os nervos simpáticos que secretam na fenda sináptica principalmente noroepinefrina fazendo com que ocorra vasoconstrição arteriolar, bem como, aumento da contratilidade do coração, levando a um aumento da P.A. Sua inibição é suficiente para que os valores pressóricos abaixem. No entanto, caso a pressão permaneça elevada de forma contínua tais barorreceptores acabam se adaptando a estes novos valores e responderão com mecanismos para manter este novo limiar.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

A renina pode ter sua liberação induzida por: 1) transporte reduzido de NaCl para o ramo ascendente espesso da alça de Henle (mecanismo da macula densa), 2) diminuição do estiramento da arteríola aferente renal e 3) estimulação do sistema nervoso simpático.

A renina pode ter sua liberação inibida por 1) maior chegada de NaCl no ramo ascendente espesso da alça de Henle, 2) aumento do estiramento da arteríola aferente renal e 3) inibição simpática ou bloqueio dos receptores β₁.

A renina ainda sofre inibição de sua secreção pela angiotensina II e sofre estimulo diante do bloqueio farmacológico da ECA ou dos receptores de angiotensina II.

Concluindo, a renina tem sua liberação estimulada em níveis pressóricos baixos e tem sua secreção inibida em níveis pressóricos altos.

Ação da renina: a renina promoverá a clivagem do substrato angiotensinogênio para formar a angiotensina I. A angiotensina I, primordialmente na circulação pulmonar, será convertida em angiotensina II.

Ação da angiotensina II: 1) potente pressórico, 2) fator trófico primário na secreção de aldosterona e 3 estimula o crescimento do músculo liso vascular.

Ação da aldosterona: sob estimulo da angiotensina II sobre os receptores AT₁ na zona glomerular do córtex suprarrenal ocorrerá a secreção de aldosterona. A aldosterona pode: 1) aumentar a reabsorção de sódio nos ductos coletores corticais renais.

Mecanismos vasculares

O rio do vaso sanguíneo e a complacência das artérias também são importantes determinantes da P.A. Nos pacientes hipertensos, alterações estruturais, mecânicas ou funcionais podem reduzir o diâmetro da luz dos vasos aumentando a resistência de maneira significativa. Tal remodelação do vaso pode ser hipertrófica (onde há deposição de material na parede do vaso, a exemplo de: aumento no numero de células, do tamanho da célula e do depósito de matriz intercelular) ou eutrófica (onde não há deposição de material).

Uma diminuição da complacência, como em casos de rigidez das artérias ou na aterosclerose, pode acarretar o aumento da P.A.S e pressões de pulso amplas.

O transporte iônico pelas células do músculo liso vascular pode contribuir para anormalidades associadas à hipertensão do tônus muscular e crescimento vascular.

A atividade do trocador Na⁺ H⁺ é aumentada na hipertensão, o que pode resultar em aumento do tônus vascular por dois mecanismo: 1) a entrada de sódio estimula a ativação da troca Na⁺ Ca²⁺ e 2) aumento do pH aumenta a sensibilidade ao Cálcio do aparelho contrátil, levando a um aumento da contratilidade.

A função endotelial depende pode estar relacionada ao controle pressórico através da liberação de óxido nítrico que causa vasodilatação. A vasodilatação dependente do endotélio é deficiente em hipertensos.

Consequências patológicas da hipertensão

·         Coração: a doença cardíaca é a causa mais comum de morte nos pacientes hipertensos. A cardiopatia hipertensiva é o resultado de adaptações estruturais e funcionais que levam à hipertrofia ventricular esquerda, disfunção diastólica, ICC, anormalidade do fluxo causadas por DAC aterosclerótica bem como doença microvascular e arritmias cardíacas.

·         Cérebro: a hipertensão é um fator de risco importante para o infarto cerebral e hemorragia, sendo que 85% doas AVC são provocados por infarto, e o restante por hemorragias intracerebral e subaracnóide.

·         Rim: a doença renal primária é a etiologia mais comum da hipertensão secundária. Em contrapartida, a hipertensão é um fator de risco para lesão renal e DRET (doença renal em estado terminal). O risco parece ser mais associado à pressão sistólica que diastólica.

Fatores de risco para HAS

·         Idade: existe uma relação direta e linear da P.A com a idade sendo a prevalência de HAS superior a 60% após os 65 anos.

·         Gênero e etnia: a prevalência é semelhante entre homens e mulheres apesar de ser maior em homens. Em relação a cor é duas vezes mais prevalente em indivíduos malanodermos.

·         Excesso de peso e obesidade: o excesso de peso se associa com maior prevalência de HAS desde idades jovens. Na vida adulta , mesmo entre indivíduos fisicamente ativos, incremento de 2,4Kg/m² no IMC acarreta maior risco de desenvolver HAS.

·         Ingestão de sal: ingestão excessiva pode aumentar a P.A.

·         Ingestão de álcool: por tempo prolongado pode elevar a P.A, bem como, a incidência de DAC em geral.

·         Sedentarismo: atividade física reduz a incidência de HAS, mesmo em indivíduos pré-hipertensos, bem como a mortalidade e o risco de DAC.

·         Genética: a contribuição de fatores genéticos para a gênese da HAS está bem estabelecida na população. Porém, não existem, até o momento variantes genéticas que, possam ser utilizadas, para predizer o risco individual de desenvolver HAS.

Diagnóstico de HAS

A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual. Tal medição deve ser realizada por todos os profissionais da saúde em todas as consultas.

--Condições especiais da medida da PA em crianças, idosos

·         A medida da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após três anos de idade, pelo menos anualmente, como parte de seu atendimento primário, devendo respeitar as padronizações estabelecidas para os adultos.

·         Alterações próprias do envelhecimento determinam aspectos diferenciais na PA desta população. Valores falsamente baixos podem ocorrer.

·         Obesos: utilizar manguitos longos e largos para não superestimar a PA nestes pacientes.

a)    Medida da PA no consultório: a primeira aferição da PA deverá ser realizada em ambos os braços devendo ser considerada, caso ocorra, a pressão mais elevada. Em cada consulta deverão ser realizadas três aferições sendo considerada a PA a média das duas ultimas aferições. Caso as pressões sistólica e/ou diastólica apresentem entre as aferições diferença > 4mmHg deverão ser realizadas novas aferições até que esta diferença se torne menor.

b)   Automedida da PA (AMPA): é aquela realizada fora do consultório por não-profissionais da saúde. Sua principal vantagem é a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa variável, tendo em vista que os valores são obtidos no ambiente onde os pacientes passam a maior parte do dia. Valores superiores a 130/85mmHg, pela AMPA, devem ser considerados alterados.

c)    Monitorização residencial da PA (MRPA): a MRPA é o registro da PA, que pode ser realizado obtendo-se três medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e três à noite, antes do jantar, durante 5 dias, ou duas medidas em cada sessão, durante sete dias realizada pelo paciente ou outra pessoa capacitada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho com equipamentos validados. Considerar anormais a média das medidas de PA > 130/85mmHg.

d)   Monitorização ambulatorial da PA de 24 h (MAPA): é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 h ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. São consideradas anormais as medias de PA de 24 horas >125X75mmHg, vigília > 130X85mmHg e sono > 110/70mmHg.

Classificação

·         Hipertensão: a linha demarcatória para HAS considera valores de PAS sistólica ≥ 140mmHg e/ou de PA sistólica ≥ 90mmHg em medidas de consultório sendo necessário confirmar o diagnóstico por medidas repetidas, em condições ideais, em, pelo menos , três ocasiões.

·         Hipertensão sistólica isolada: aumento isolado da PAS o que pode um fator de risco para DAC em pacientes de meia-idade e idosos.

·         Hipertensão do avental branco: Paciente apresenta valores de PA persistentemente elevadas no consultório  e medidas normais fora do consultório.

·         Hipertensão mascarada: situação clínica caracterizada por valores normais de PA no consultório porém com PA elevada pela MAPA durante o período de vigília ou na MRPA.

Estratificação de risco

Decisão terapêutica e metas

Tratamento não-medicamentoso

·         Controle de peso: perda de peso e da circunferência abdominal correlacionam-se com reduções da PA e melhora de alterações metabólicas associadas. As metas a serem alcançadas são IMC < 25Kg/m² e a circunferência abdominal < 102 cm nos homens e < 88 cm nas mulheres.

O acompanhamento dos indivíduos após o emagrecimento deve ser estimulado a fim de evitar o reganho de peso.

Em pacientes com obesidade moderada a grave a cirurgia bariátrica é uma opção para reduzir a HAS dentre outras condições clínicas como o diabetes tipo 2.

·         Estilo alimentar (dietas DASH, mediterrânea, vegetariana e outras):

Ø  Dieta DASH: o padrão dietético DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), rico em frutas, hortaliças, fibras, minerais e laticínios com baixo teor de gordura, tem importante impacto na redução da PA.

Ø  Dieta do mediterrâneo: também está associada à redução da PA, uma vez que, prega o alto consumo de frutas e hortaliças e a substituição do excesso de carboidratos por gorduras insaturadas.

Ø  Dietas vegetarianas: por fornecerem menor quantidade de gorduras e colesterol ajudam a reduzir a hipertensão. Entretanto, essas dietas são pobres em micronutrientes sendo necessária a suplementação para atender a demanda

·         Redução do consumo de sal: a relação entre PA e a quantidade de sal ingerida tem um aspecto heterogêneo. Indivíduos com alta sensibilidade ao sal possuem maior probabilidade de desenvolver ipertensão mesmo tendo IMC adequado. O recomendado pela OMS é de 5g de sal de cozinha (2g de sódio)

·         Ácidos graxos insaturados: observa-se uma discreta redução na PA com a suplementação de óleo de peixe (ômega 3) em altas doses diárias e predominantemente em idosos. As principais fontes são: azeite de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas.

·         Fibras: 20 a 30g/dia sendo 5 a 10g solúveis. A aveia possuí um composto denominado betaglucano que auxilia na redução da PA em obesos.

·         Laticínios: o consumo de duas ou mais porções diárias de laticínios magros correlacionou-se a menor incidência de HAS.

·         O alho: provou-se discreta redução da PA.

·         Chocolate amargo: devido a altas concentrações de polifenois pode acarretar em uma discreta redução da PA.

·         Álcool: para indivíduos que tem o hábito de consumir álcool recomendar no Max 30g de etanol/dia (homens) e 15g/dia (mulheres).

·         Atividade física: ensaios clínicos controlados demonstraram que os exercícios aeróbios (isotônicos), que devem ser complementados pelos resistidos, promovem redução da PA, estando indicados para a prevenção e o tratamento da HAS. A recomendação pe a de 150 minutos semanais em no mínimo 3 dias. A recomendação é que se inicie com atividades leves a moderadas e só quando adaptado prossiga para atividades mais vigorosas.

Em relação aos exercícios resistidos, recomenda-se que sejam realizados entre 2 a 3vezes por semana, por meio de 1 a 3 séries de 8 a 15 repetições, conduzidas até a fadiga moderada (parar quando a velocidade de movimento diminuir)

·         Controle do estresse psicossocial: diferentes técnicas tem sido avaliadas sendo recomendadas: meditação, musicoterapia, yoga.

·         Respiração lenta: a utilização de respiração lenta com 10 respirações por minuto por 15 minutos diários tem demonstrado redução da PA.

·         Cessação do tabagismo: constitui medida fundamental e prioritária na prevenção primária e secundária das doenças cardiovasculares e de diversas outras doenças. No entanto, não há evidencias que para o controle da PA, haja benefícios.

·         Equipe multiprofissional: constituída por todos os profissionais de saúde, professores, funcionários administrativos e agentes comunitários. Todos devem encorajar os hipertensos a adotar mudanças de estilo de vida.

Hipertensão arterial sistêmica secundária (HAS-S):