TRATAMENTO DISLIPIDEMIA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS UNIFENAS-BH

Autor: João Maximiano

Seminário: Tratamento medicamentoso das dislipidemias 

Introdução

Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que: 1) não houver efeito satisfatório das Mudanças de estilo de vida (MEV) ou 2) impossibilidade de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clínica. Neste ultimo caso, de acordo com a classificação de risco, os pacientes apresentam alto risco e/ou possuem aterosclerose manifesta.

Recomendação do tratamento medicamentoso

Veja nas próximas três tabelas o critério utilizado para estabelecer o tratamento medicamentoso de acordo com valores de LDL-C nas diferentes estratificações de riso

a)    Baixo risco

b)   Médio risco

c)    Alto risco

Medicamentos que atuam predominantemente na colesterolemia

Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico.

a)    Estatinas: sua ação consiste em inibir a enzima HMG-CoA redutase, uma das enzimas chaves na síntese intracelular do colesterol.

 Estes medicamentos reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos. A duplicação das doses acrescenta em média 6% na redução de LDL-C. Reduzem os TG de 7% a 28% e elevam o HDL-C de 2% a 10%. As estatinas:

·         Reduzem a mortalidade cardiovascular

·         Reduzem a incidência de eventos isquêmicos coronários agudos

·         Reduzem a necessidade de revascularização do miocárdio

·         Reduzem a incidência de AVC.

Forma de administração: VO / dose única diária preferencialmente a noite para os fármacos de curta meia-vida ou em qualquer horário naqueles com meia-vida maiores como a atorvastina e a rosuvastatina. O efeito terapêutico só será mantido com dose diárias.

Efeitos adversos: são raros. No entanto, para identificar possíveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (ALT) e a repetição na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose.

Recomenda-se a monitorizarão cuidadosa em pacientes que apresentarem:

·         Dor muscular e/ou;

·         Aumento de CK de 3 a 7 X o limite superior de normalidade.

As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critérios:

·         Aumento progressivo do CK;

·         Aumento do CK acima de 10 X o limite superior de normalidade;

·         Persistências dos sintomas musculares

Evidências de hepatotoxicidade: icterícia, hepatomegalia, aumento da bilirrubina direta e do tempo de protrombina.

Contraindicação: hepatites agudas.

b)   Ezetimiba: é um inibidor de absorção do colesterol que atua na borda em escova das células intestinais inibindo a ação da proteína transportadora de colesterol. Usada isoladamente inibe em 20% o LDL-C. Usualmente é administrada em conjunto às estatinas por potencializarem a redução do colesterol intracelular. Em média, a dupla inibição proporciona reduções 20% maiores do LDL-C em comparação com a mesma estatina na mesma dose isoladamente.

Recomendação de uso isolado: intolerância à estatina e sitosterolemia

Recomendação de uso em associação à estatina: em casos de elevações persistentes de LDL-C mesma sob doses adequadas de estatinas, hipercolesterolemia familiar homozigótica ou como primeira opção terapêutica conforme indicação clínica.

Administração: dose única de 10mg/dia. Administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação.

Contraindicação: hepatites agudas.

c)    Resinas de troca: são fármacos que reduzem a absorção intestinal de sais biliares e, consequentemente, de colesterol. Com a redução da absorção reduz-se o colesterol hepático estimulando-se o aumento da síntese de colesterol hepático e o aumento de receptores nas células hepáticas para LDL. Reduz em média 20% dos valores basais de LDL-C, efeito esse, potencializado pelo uso associado de estatinas. Ocasionalmente pode promover ligeira elevação de HDL-C.

Pode ser utilizada em crianças e em mulheres em período reprodutivo sem uso efetivo de anticoncepcional.

Administração: colestiramina 4g/dia (dose mínima – 24g/dia (dose máxima). Qualquer medicamento concomitante deverá ser administrado 1h antes ou 4 h depois do uso da colestiramina.  

Efeitos colaterais: obstipação, plenitude gástrica, náuseas e meteorismo, além de exarcebação de hemorragias pré-existentes. Alem disso pode, eventualmente, diminuir a absorção de vitaminas (A, D, K, E) e de ácido fólico, sendo, em alguns casos, necessária sua suplementação. Verifica-se eventualmente aumento dos TG associado à síntese aumentada de VLDL devendo ser evitado na hipertrigliceridemia. 

Medicamentos que atuam principalmente nos TG

No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicado os fibratos e, em segundo plano, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar o Omega-3 isoladamente, ou em associação com os fármacos.

Na hiperlipidemia mista, o nível de TG deverá orientar o tratamento:

a)    Fibratos: agem estimulando os receptores alfa ativados de proliferação de peroxissomas (PPAR-α). Este estimulo leva ao aumento da produção e ação da lípase lipoproteica (LPL), responsável pela hidrólise intravascular dos TG, e redução da Apo CIII, responsável pela  inibição da LPL. Também estimula a produção de Apo A1, e consequentemente de HDL. Reduzem os níveis de TG de 30 a 60%. Aumentam o HDL-C de 7 a 11%.

Efeitos colaterais: distúrbios gastrointestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição do libido, erupção cutânea, prurido, cefaleia, perturbação do sono.

Cautela nas seguintes situações clínicas: portadores de doença biliar, uso concomitante de anticoagulante oral, cuja posologia de ser ajustada, função renal diminuída e associação com estatinas (principalmente quando se trata do fibrato Genfibrozil)

b)   Ácido nicotínico: reduz a ação da lípase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sanguínea. Como consequência, reduz-se a síntese de TG pelos hepatócitos, reduz-se LDL em 5 a 25%, aumenta HDL-C em 15-35% e diminui os TG em 10-50%.

Devido a menor tolerabilidade com a forma de liberação imediata (rubor, prurido) e à descrição de hepatotoxicidade com a forma de liberação lenta, tem preconizado seu uso na forma d liberação intermediária.

Administração: recomenda-se o inicio com dose diárias de 500mg com aumento gradual, em geral para 750mg e depois para 1000mg, com intervalos de quatro semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias. O pleno efeito no perfil lipídico só será atingido após com o decorrer de vários meses de tratamento.

c)    Ômega-3: reduzem a síntese hepática de TG.  Os mais importantes são o Eicosapentanóico (EPA) e o docosaheaenóico (DHA). Alem de reduzir os TG podem aumentar o HDL, mas também o LDL. O ideal é 1g/dia como terapia adjuvante ou isolado quando outras drogas são intolerantes.

Medicamentos que atuam no HDL-C

Até o momento, fibratos e ácido nicotínico são a opção para elevar o HDL-C, principalmente quando também for necessário reduzir os TG.

Interações medicamentosas

A principal interação ocorre entre fibratos e estatinas. Não há contraindicação do uso concomitante desde que ocorra uma monitoração cuidadosa. Evitar o fibrato Genfibrozil como o fibrato a ser associado. A associação de estatinas com ácido nicotínico também é possível sob cautela.

Considerações finais

A combinação terapêutica de estatinas com fibratos e/ou ácido nicotínico na forma de liberação intermediária, tem despertado grande interesse em função de sua evidência de regressão de volume de ateroma coronário e redução de eventos clínicos.