ANDROPAUSA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS - UNIFENAS-BH

JOÃO MAXIMIANO

ANDROPAUSA

Definição

O termo andropausa vem sendo utilizado para descrever um conjunto de sintomas, incluindo perda de energia, depressão, diminuição do libido e disfunção erétil que ocorrem no homem de meia-idade com um nível baixo de testosterona. O termo andropausa assim como menopausa, implica um estado de deficiência hormonal secundária a uma falência gonadal.

Formas de apresentação da testosterona

·         Testosterona ligada à SHBG (inativa): corresponde à testosterona que está fortemente ligada à globulina transportadora de hormônios sexuais e que, por esta razão não está disponível para os tecidos.

Ø  Valor de referência da SHBG: 11 – 80 mmol/dL

·         Testosterona livre calculada: fração de testosterona que circula livremente sem estar ligada à qualquer proteína estando portanto disponível para os tecidos.

Ø  Valor de referência: > 7,2ng/dL

·         Testosterona ligada à albumina: corresponde à fração de testosterona que está ligada fracamente à proteína albumina podendo se desassociar e atuar nos tecidos.

·         Testosterona biodisponível: corresponde à soma da testosterona livre calculada com a testosterona ligada à albumina e representa toda à testosterona disponível para os tecidos (ativa).

Ø  Valor de referência: > 150ng/dL

·         Testosterona total: corresponde à soma de todas as frações anteriormente citadas.

Ø  Valor de referência: 280-800ng/dL

Fisiologia

a)    Antes da andropausa: A produção normal de testosterona ocorre da seguinte maneira: ocorre uma secreção intermitente de LH e FSH pela hipófise sob influência do GnRH secretado pelo hipotálamo. O LH estimula as células de Leydig a secretar testosterona, de forma pulsátil e num ritmo diurno de altos níveis pela manhã e baixos pela noite. O FSH, por sua vez, tem um papel indireto na esteroidogênese através da indução da maturação das células de Leydig em desenvolvimento e pelo aumento do numero de receptores de LH nessas células.

b)    Na andropausa: Após os 50 anos os níveis de testosterona declinam numa taxa de 1% ao ano. Múltiplos fatores estão relacionados à sintomatologia características da andropausa. Normalmente, de maneira análoga ao que ocorre na mulher, as alterações estão ligadas à um distúrbio no eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (EHHG). Um desbalanço neste eixo geralmente ocorre a partir de intercorrências gonadais e/ou centrais que apresentam como resultado final uma queda na produção de testosterona.

·         Intercorrências gonadais: existe 1) uma diminuição no número de células de Leydig, 2) disfunção na perfusão testicular, 3) um aumento moderado nos níveis de LH que acabam por acarretar uma modulação negativa nos receptores deste hormônio nas próprias células de Leydig e 4) há uma diminuição nas enzimas da via metabólica que governa a produção de testosterona.

·         Intercorrências centrais: ocorre 1) uma perda no ritmo circadiano da testosterona sérica (maior pela manha e basal pela noite) e 2) uma sensibilidade aumentada ao feedback negativo dos hormônios sexuais na secreção de gonadotrofina.

·         Intercorrência adicional: somado à diminuição da produção e secreção de testosterona tem-se um aumento no número de SHBG o que diminuí a quantidade de testosterona biodisponível.

Ações da testosterona

A ação da testosterona é primariamente androgênica e inclui: 1) iniciação e manutenção da espermatogênese, 2) formação do fenótipo masculino durante a diferenciação sexual, 3) promoção da maturação sexual na puberdade, 4) controla a atividade e potencia sexual e 5) apresenta um efeito anabolizante aumentando a massa muscular.

Outros hormônios envolvidos na sintomatologia da andropausa

·         Suprarrenal: queda na produção dos hormônios DHEA e sulfato de deidroepiandrostenediona.

·         Glândula pineal: declínio de melatonina levando à distúrbios do sono característicos do idoso.

·         Hormônio do crescimento (GH): tem uma redução de 14% por década apresentando níveis bem reduzidos após os 50 anos. Esta redução está associada à diminuição da massa muscular e força, densidade óssea, distribuição de pelos e padrão de obesidade todos também associados ao hipogonadismo.

·         Tolerância à glicose: cerca de 40% dos indivíduos entre 65-75 anos e 50% dos indivíduos com mais de 80 anos apresentam tolerância à glicose ou DM.

·         Tireoide: ocorre uma queda na liberação hipofisária de TSH com uma diminuição na conversão periférica de T₄ para T₃ resultando em uma discreta diminuição de T₃.

Manifestações clínicas

Em contraste com a menopausa o processo de andropausa, ou DAEM, é, comumente, caracterizado por uma progressão lenta. O quadro clínico pode ser facilmente atribuído as consequências naturais do envelhecimento.

A síndrome da andropausa é caracterizada por:

1)    Diminuição do desejo sexual e qualidade da ereção (demora, menor rigidez e dificuldade de sustentar), particularmente a ereção noturna, diminuição da duração e intensidade do orgasmo e aumento do período refratário

2)    Mudanças no humor, com diminuição concomitante na atividade intelectual, habilidade de orientação espacial, fadiga, depressão e irritabilidade;

3)    Diminuição dos pelos corporais e alterações na pele;

4)    Diminuição na densidade mineral óssea, resultando e osteoporose;

5)    Aumento da gordura visceral e sintomas vasomotores.     

Diagnóstico clínico

No homem adulto o hipogonadismo é diagnosticado com confirmação de exames laboratoriais na presença de sinais e sintomas que acompanham esta entidade (tabela abaixo)

Manifestações da deficiência de testosterona

Diminuição da libido

Disfunção erétil

Depressão

Diminuição na massa e força muscular

Osteoporose e osteopenia

Acumulo de gordura visceral

Diminuição do volume testicular

Existem vários questionários para avaliação do envelhecimento masculino. O que apresenta melhor desempenho diagnóstico é o desenvolvido pela Universidade de Saint Louis, conhecido como ADAM (tabela abaixo)

Screening da síndrome de diminuição da testosterona – Universidade de St. Louis

Você tem diminuição do interesse sexual?

Você tem diminuição de energia?

Você sente uma diminuição na força ou tônus muscular?

Você perdeu peso?

Você tem notado uma diminuição de prazer nas atividades diárias?

Você se sente triste ou desanimado?

As suas ereções estão mais fracas?

Você está dormindo após o jantar?

Você notou uma diminuição na sua habilidade de praticar esportes?

Você notou uma diminuição na sua performance no trabalho?

O questionário é positivo se as respostas forem afirmativas em 1 ou 7 ou em três perguntas quaisquer. 

Diagnóstico laboratorial

Alternativa: ao invés de utilizar a testosterona biodisponível que normalmente é um exame caro pode-se pedir a testosterona livre calculada que apesar de ser menos confiável é uma alternativa mais acessível. Neste caso os valores de normalidade serão > 7,2ng/dL.

Diagnóstico diferencial

Se o nível de testosterona está claramente hipogonádica, é importante tentar determinar alguma causa etiológica para essa deficiência hormonal que não o envelhecimento. Inicialmente deve-se determinar se a causa é primária ou secundária, através da medida de LH e FSH. Se estas se mostrarem alteradas as medidas podem ser repetidas em 2 a 3 amostras com 20 a 30 minutos de intervalo. Junto com as gonadotrofinas os níveis de prolactina devem ser medidos, pois a hiperprolactinemia pode levar ao hipogonadismo. Se o homem tem ginecomastia ou se suspeita de um tumor testicular deve-se obter uma dosagem de estradiol. Caso os exames sugiram hipogonadismo secundário deve-se seguir com a RNM da hipófise.

Em indivíduos mais idosos com valores de testosterona total > 280ng/dL, uma avaliação detalhada para se descobrir a etiologia pode não ser necessária.