OSTEOPOROSE

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS - UNIFENAS-BH

JOÃO MAXIMIANO

OSTEOPOROSE

Definição

Osteoporose (OP) é uma desordem esquelética crônica e progressiva, de origem multifatorial, que acomete principalmente pessoas idosas, tanto homens como mulheres , principalmente após a menopausa.

Caracteriza-se por resistência óssea comprometida, predispondo ao aumento do risco de fratura, à dor, à deformidades e à incapacidade física.

Indivíduos mais jovens podem desenvolver OP, caso os mesmos, não tenham recebido o estimulo adequado durante a infância não alcançando seu pico máximo de formação óssea. Isso geralmente decorre de desnutrição ou anorexia nervosa, sendo necessário atuar de maneira a promover o estimulo adequado à criança e ao adolescente maximizando o pico de massa óssea.

Classificação da osteoporose

Primária Tipo 1 (pós-menopausa)	Predominantemente em mulheres associada à menopausa
	Perda acelerada de osso trabecular
	Fraturas vertebrais comuns
Primária tipo 2 (senil)	Ocorre em mulheres e homens idosos
	Compromete osso cortical e trabecular
	Ocorrências de fraturas vertebrais e de fêmur
Secundária Secundária	Endocrinopatias (tireotoxicose, hiperparatireoidismo e hipogonadismo)
	Fármacos (glicocorticoides, antiácidos contendo alumínio, hormônio tireoidiano, anticonvulsivante, clicosporina)
	Doenças genéticas (osteogenesis imperfecta)
	Artrite reumatoide
	Doenças gastrintestinais
	Transplante de órgãos
	Imobilização prolongada
	Mieloma múltiplo
	Câncer de mama
	Anemia crônicas
	Mastocitose
	Tratamento prolongado com heparina

Epidemiologia

A prevalência varia segundo a influência de vários fatores sobre a massa e a facilidade de se realizar o diagnóstico, entretanto, atualmente, a literatura registra maior incidência em mulheres do que em homens. Indivíduos leuodermos tem maior chance de OP que indivíduos melanodermos.

As fraturas mais comuns devido à OP são:

·         Fraturas vertebrais (lombares e torácicas)

·         Fraturas de punho

·         Fratura do fêmur proximal.

As fraturas de vértebra prévia é um excelente marcador de risco de fraturas futuras, tanto vertebrais como não vertebrais.

A fratura de punho ocorre mais frequentemente por volta da quinta década e as vertebrais aumentam depois dos 60 anos, enquanto que as de fêmur aumentam a incidência na sétima década.

Apesar de a incidência ser maior em mulheres, as fraturas decorrentes da osteoporose em homens é mais grave e leva a maior mortalidade.

Fisiopatologia

a)    Funcionamento normal: osso é uma forma rígida de tecido conjuntivo formada por células, osteócitos, osteoblastos e osteoclastos. Os osteócitos estão embebidos na matriz óssea impregnada de fosfato de cálcio. A matriz apresenta-se na fase orgânica, constituída de colágeno, proteínas e glicosaminoglicanos, na fase inorgânica, encontra-se principalmente hidroxiapatita (fosfato de cálcio) e menores quantidades de outros minerais. As fibras colágenas dão elasticidade, e os minerais, resistência. Na infância, 2/3 da substancia óssea são formados por conjuntivo. Na velhice, são os minerais que predominam. Essa transposição de conteúdo leva a menor flexibilidade e aumenta a fragilidade do osso.

Na composição do esqueleto, há aproximadamente 80% de osso cortical ou compacto, com funções mecânica e protetor, portanto mais resistente, e 20% de osso trabecular ou esponjoso, mais frágil, responsável pela função metabólica.

·         Osteócito: responsável por manutenção da matriz.

·         Osteoblasto (Ob): responsável pela produção da matriz óssea.

·         Osteoclastos(Oc): responsáveis pela reabsorção óssea sua atividade é controlada por 1) citocinas, 2) calcitonina e 3) paratormônio.

O processo de remodelação óssea ocorre pela ação conjunta e proporcional de Ob e Oc. O primeiro é responsável pela formação da matriz óssea e o segundo pela reabsorção do tecido, juntos formam a unidade básica multicelular.

Os osteoclastos passam por três processos sendo eles em ordem: 1)proliferação, 2) diferenciação, 3) fusão e 4)ativação. Estes eventos sofrem influência de citocinas e hormônios. Dentre eles interleucinas, TNF-a, TGF-b, prostaglandina E₂, osteoclastos, estrogênio, paratormônio (PHT), calcitonina e vitamina D.

O RANKL é um membro da família TNF, expressa pelos Ob e seus precursores imaturos. Essa citocina ativa seus receptores específicos promovendo a formação e ativação dos osteoclastos, prolongando sua sobrevivência por meio da supressão da apoptose. Os efeitos do RANKL são bloqueados pela osteoprotegerina (OPG), a qual atua como antagonista do RANKL. O equilíbrio entre RANKL e OPG é regulado pelas citocinas e hormônios e determina as funções do Oc.

Papel de alguns hormônios no tecido ósseo:

Estrogênio: O estrógeno regula, nos osteoblastos, a expressão dos genes que codificam o colágeno tipo I, a fosfatase alcalina, osteopontina, osteocalcina e osteonectina. O estrogênio aumenta a diferenciação dos osteoblastos estimulando a produção e mineralização da matriz óssea. Alem disso, estimula a apoptose dos osteoclastos e mantém os osteócitos viáveis. A síntese de interleucinas [IL-1β, IL-6, fator de necrose tumoral alfa (TNFα)], prostaglandina (PGE2) e do fator estimulador de macrófagos, importantes agentes reabsortivos, é inibida pelo estrógeno. O estrogênio também diminui a absorção intestinal de Ca e diminui os receptores de vitamina D no intestino impedindo que ela se torne ativa.

Vale ressaltar que com a hipocalcemia gerada pela má absorção de Ca pelo intestino ocorrerá um aumento na secreção de paratormônio (PTH) com intuito de restaurar a isocalcemia, para tanto, ocorre uma potente reabsorção óssea com ativação dos Oc.

Hormônios tireoidianos: estimulam receptores IGF-1 nos osteoblastos. Estimulam a síntese e a ação da fosfatase alcalina mediadora da mineralização óssea. Favorecem o transporte intestinal de Ca bem como o co-transporte Na+/Pi nos rins, promovendo a reabsorção tubular de fósforo.

Fatores de risco para osteoporose

Existem inúmeros fatores que influenciam o desenvolvimento da osteoporose, na tabela abaixo estão citados os principais:

Fator de risco	Implicações
Menopausa	Baixa de estrogênio diminuindo o efeito protetor deste hormônio sobre os ossos.
Hereditariedade	São mais frequentes em pessoas com histórico familiar para a doença
FFP prévia	Fraturas prévias de forma global representam um importante Fator de risco para o desenvolvimento de Osteoporose.
Magreza	Pessoas magras possuem menor aromatização de androgênios e testosterona nos adipócitos bem como tem menor formação óssea diante do baixo peso.
Idade avançada em ambos os sexos	A perda de massa óssea avança com a idade
Sedentarismo	O exercício físico pelo efeito de piezeletricidade, e pelo aumento do fluxo sanguíneo estimula a formação óssea.
Dieta pobre em Ca e Vitamina D	O Ca é um dos principais constituintes do osso sendo necessário aumentar seu consumo. O envelhecimento da pele, bem como, o uso de vestimentas que impedem o acesso ao sol diminuem a taxa de ativação da vitamina D
Tabagismo e uso de álcool	Maior incidência em estudos.
Medicamentos	Corticosteroides, anticonvulsivantes e imunossupressores.

Sinais e sintomas

Geralmente a osteoporose é assintomática sendo comumente detectada após uma fratura, sob aumento da radiotransparência em exame radiológico ou quando é realizada a DO.

Os locais de maior ocorrência de fraturas são: punho, vértebras e região proximal do fêmur.

Fratura	Idade	Implicações	Causas mais comuns
Punho	50 anos	Menor impacto	Tentativa de diminuir o impacto de queda.
Fêmur	70 anos	Impacto profundo com incapacidade de locomoção comprometendo radicalmente a saúde da pessoa.	A maioria ocorre por diminuição dos reflexos posturais com consequente traumas principalmente por quedas
Vértebra	60 anos	Impacto significativo com hipercifose dorsal, dor aguda de forte intensidade.	Provocadas por mínimos traumas, como, inclinar-se para frente para pegar um objeto, levantar um peso maior, tossir, sentar-se abruptamente ou pequenas quedas.

Diagnóstico da osteoporose

Não há clinica significativa para o diagnóstico de osteoporose em seus estágios iniciais, sendo necessário exames complementares. Porém, a investigação clínica dos fatores de risco é fundamental para identificar possíveis vítimas.

Exames laboratoriais: geralmente são normais na osteoporose involucional ou primária, do tipo I e II. Sua solicitação visa estabelecer a presença de fatores secundários determinantes da perda de massa óssea, mesma na ausência de sinais e sintomas clínicos. Devem ser solicitados a todos os pacientes que apresentarem osteoporose.

Radiografias convencionais: a sensibilidade e a precisão de radiografias simples para determinar baixa massa óssea são fracas, e, na ausência da fratura vertebral, essa técnica não pode ser utilizada para diagnosticar a OP precocemente. No entanto, na presença de fratura por baixo impacto, o paciente deverá ser considerado osteoporótico.

Técnicas que medem a densidade óssea: com elas podemos diagnosticar as perdas ósseas, avaliar o risco de fratura e monitorar o tratamento.

·         Densitometria óssea (DO ou DXA): a DXA é um termo aplicado à metodologia capaz de medir a quantidade de osso (conteúdo mineral) em uma área ou volume definido, calculando, como resultado desses dois parâmetros, a deficiência de massa óssea (DMO). A DO mede a densidade óssea, em valores absolutos (g/cm²), em todo o esqueleto ou em regiões específicas, comparando-os às curvas de normalidade, estabelecendo o diagnóstico precoce da doença, o nível de gravidade e o risco de fratura óssea.

A DXA permite:

1.    Determinar o risco de fraturas;

2.    Auxiliar na identificação de candidatos para a intervenção terapêutica;

3.    Avaliar as mudanças na massa óssea, com o tempo, em pacientes tratados ou na evolução natural da doença;

4.    Aumentar a aceitação e adesão dos diferentes tratamentos.

A análise pode ser feita nos seguintes locais:

Técnica DEXA	Local	Utilidade clínica	Indicação
	Coluna AP	Diagnostico, avaliação e monitoramento	Pós-menopausa
	Fêmur proximal	Diagnostico, avaliação e monitoramento	Pós-menopausa e indivíduos idosos
	Antebraço	Diagnóstico e avaliação de risco	Quando a coluna lombar estiver acometida por doença degenerativa, em pacientes com mais de 120kg e nos casos de hiperparatireoidismo.
	Coluna lateral	Avaliação de risco e monitoramento	Pós-menopausa

As medidas de DMO devem ser realizadas nas seguintes situações:

·         Mulheres ≥ 65 anos;

·         Mulheres na Peri ou pós-menopausa com fatores de risco;

·         Mulheres com amenorreia secundária prolongada (> 1 ano);

·         Fraturas anteriores;

·         Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais;

·         Homens após 70 anos;

·         Homens abaixo de 70 anos com fatores de risco;

·         Pessoas que apresentem perda de estatura (2,5cm) ao longo da vida ou hipercifose torácica,

·         Indivíduos em uso de corticoides por 3 meses ou mais, independente da dose,

·         Indivíduos com IMC baixo

·         Portadores de doenças crônicas ou em uso de outras medicações associadas à OP

·         Para monitoramento de mudanças de massa óssea decorrentes da evolução da doença e dos diferentes tratamentos disponíveis.

Análise dos resultados: o método oferece três tipos de medida

1.    Valor absoluto (g/cm²);

2.    Valor percentual relativo a uma curva ajustada para a idade, sexo, raça e peso (age matched) – Z-escore.

3.    Valor percentual relativo a uma curva de jovens entre 20 e 40 anos de idade (Young adults) –T-escore

Valor absoluto: De forma semelhante ao que ocorre às curvas de crescimento infantis, o valor absoluto de forma isolada não define risco de fratura e não separa os indivíduos normais dos patológicos. Esse valor é importante quando comparamos exames prospectivamente.

Age matched: serve para alertar quanto à existência de alguma causa secundária para a osteopenia ou para a osteoporose. No entanto, não define risco de fratura.

Young adults: compara-se a massa óssea do idoso com a de uma jovem, que possui as mesmas características em relação a sexo e peso. Abaixo temos a classificação da OMS baseando-se neste dado:

Até -1,0 DP	Normal
Entre -1,0 e -2,5 DP	Osteopenia
Abaixo de -2,5 DP	Osteoporose
Abaixo de -2,5 DP associado à fratura	Osteoporose grave

·         Osteoporose tipo 1: repetição do exame anualmente

·         Osteoporose tipo 2: repetição do exame a cada 2 anos

Tratamento da osteoporose

a)    Medidas preventivas não farmacológicas

Dieta: o nutriente mais importante é o cálcio. Todos os consensos recomendam uma ingestão de 1500mg de cálcio para mulheres após menopausa sem terapia estrogênica e 1000mg para homens e mulheres em terapia estrogênica, diariamente, devendo ser aumentada para 1500mg após os 65 anos.

Leite de vaca integral (116ml)			116 mg de Ca
Queijo	Parmesão 100g		1140 mg de Ca
	Mussarela 100g		403mg Ca
	Ricota 60g		150mg Ca
Iogurte 150ml			150mg Ca
Ovo (unidade)			100mg Ca
Feijão 220g			100mg Ca
Sardinha enlatada			324mg Ca
Verduras ½ xícara		Brócolis	127mg Ca
		Espinafre	122mgCa
		Couve	130mg Ca
Frango (700g)				105mg Ca
Batata (160g)				100mg Ca
Macarrão 60g				150mg Ca

Um bom aporte proteico sem exagerar em carnes vermelhas pode diminuir a mortalidade pós-fratura de colo femoral.

Atividade física: os exercícios mais benéficos para a estimulação óssea no idoso são realizados com carga, como a marcha, e contra a resistência, como a musculação leve. Recomenda-se 150 minutos semanais divididos em no mínimo 3 dias.