INCONTINÊNCIA URINÁRIA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS - UNIFENAS-BH

JOÃO MAXIMIANO

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Revisão do mecanismo da micção

A urina é drenada dos rins para a bexiga pelos ureteres que desembocam no ângulo superior do trígono. A bexiga é envolvida pelo músculo detrussor que será responsável por aumentar a pressão no interior do órgão levando à expulsão da bexiga. O controle da micção pode ser: 1) involuntário (reflexo medular) ou 2) voluntário (controle pontino).

O aumento do volume da bexiga leva à sua distensão enviando sinais sensoriais ao plexo sacral através dos nervos pudendos. Sinais eferentes da medula retornam à bexiga pelos nervos parassimpáticos causando à contração do músculo liso detrussor levando à micção.

Caso o indivíduo deseje não urinar um sinal voluntário pode agir sobre o esfíncter externo da bexiga (músculo esquelético voluntário) impedindo a passagem da urina.

De modo, antagônico se o indivíduo quiser urinar mesmo estando com a bexiga parcialmente cheia, ou seja, desprovida do reflexo da micção, sinais de centros superiores podem promover a contração de músculos abdominais aumentando a pressão intrabdominal e consequentemente a pressão vesical proporcionando a micção.

Simpático X parassimpático: a inervação simpática da bexiga origina-se do segmento medular T11-L2, de onde fibras eferentes cruzam a cadeia simpática paravertebral, e prosseguem pelos nervos esplâncnicos lombares até o plexo hipogástrico. Neste local, fazem sinapses com neurônios pós-ganglionares e daí se dirigem para inervar a região do corpo vesical, do trígono, do esfíncter interno até os meatos uretrais. No corpo vesical onde os receptores beta-2 são abundantes a excitação do simpático provoca relaxamento. Na base, onde predominam receptores alfa-1 o simpático provoca contração do colo vesical e da uretra.  Quando o volume vesical alcança de 150 a 300ml o simpático é inibido enquanto o parassimpático é estimulado provocando contração do detrussor e expulsão da urina.

Segmentos superiores do SNC: duas regiões dos centros superiores tem papel notável no controle da micção, são elas: 1) ponte e 2) face lateral do giro pré-central do córtex.

·         Ponte: centro pontino da micção (CPM) tem ação facilitadora sobre a micção e o centro pontino esfincteriano (CPE) age sobre a continência.

·         Giro pré-central: exerce ação inibitória sobre o músculo detrussor.

Obs. Os núcleos da base, cerebelo e hipotálamo também exercem algum efeito sobre a micção.    

Envelhecimento do aparelho urinário

1)    Modificações morfológicas

·         O rim sofre modificação de seu peso que de 230 a 250g na vida adulta passa a pesar 180g.

·         Os vasos renais sofrem progressiva esclerose diminuindo o fluxo laminar do sangue.

·         O numero de glomérulos reduz significadamente comprometendo a filtração glomerular.

·         Os túbulos renais sofrem um processo de atrofia decorrente da isquemia.

·         Os ureteres apresentam maior contratilidade  decorrente da expansão de sua camada muscular em relação à outras camadas desse órgão.

·         Alterações do envelhecimento da bexiga são representadas pela deposição de colágeno, com pronunciadas alterações histológicas observadas sobre microscopia eletrônica nas três camadas do detrussor e consequente hiperatividade do mesmo, e pela progressiva esclerose dos vaso-vasorum, cuja consequência é a denervação da bexiga. 

·         Redução da capacidade da bexiga

·         Aumento do volume residual

·         Alterações encefálicas podem também repercutir em alterações na bexiga.

·         A queda do estrogênio também está relacionada ao envelhecimento da bexiga.

·         Nas mulheres a uretra tem uma diminuição da pressão uretral máxima e do comprimento funcional.

·         Aumento da próstata

·         Aumento da produção noturna de urina

·         Aumento da incidência de infecções decorrentes.

Na bexiga

- redução da capacidade

- hiperatividade e redução da contratilidade do detrussor

-aumento do volume residual

Na uretra

-redução da pressão de fechamento uretral

Na próstata

-Aumento do volume

No geral

- Aumento na produção da urina noturna

- redução na síntese estrogênica nas mulheres

Incontinência urinária

Conceito: é definida pela Sociedade Americana de Continência como “perda involuntária de urina”. Na população geriátrica, apresenta-se como síndrome de etiologia multifatorial, resultante da interação de fatores do envelhecimento com lesões do sistema nervoso e urinário, com comorbidades, uso de medicamentos e declínio funcional e cognitivo.

Epidemiologia: a prevalência é maior em idosas mulheres. É responsável por elevada morbidade (candidiase perineal, celulite, ulceras de pressão, infecções do trato urinário, urosépsis, quedas, fraturas e interrupção do sono); também reduz a autoestima do indivíduo e o conduz a isolamento social e depressão. Alem disso, sobrecarrega familiares e cuidadores, e predispões ao risco de internações em instituições de longa permanência.

Classificação da incontinência urinária

Tipo	Subtipo
Transitória (reversível)	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Estabelecida (persistente)	Urgência
	Esforço
	Transbordamento
	Mista

a)    Transitória ou reversível: caracterizada pela perda involuntária de urina na ausência de disfunção do trato urinário inferior. É provocada por eventos clínicos agudos, potencialmente reversíveis.

Causas de incontinência urinária transitória (potencialmente reversíveis)

- Delirium

- Infecções do trato urinário

-uretrite e vaginites atróficas

-restrição da mobilidade

-aumento do débito urinário

-medicamentos

-impactação fecal

-distúrbios psíquicos

b)   Estabelecida ou persistente: refere-se à variedade não causada por comorbidades clínicas ou efeito colateral de medicamentos, que persiste ao longo do tempo. Relaciona-se aos seguintes mecanismos fisiopatológicos:

Ø  Hiperatividade ou hipoatividade do m. detrussor.

Ø  Alterações da pressão uretral

Ø  Obstrução da saída vesical

Ø  Distúrbios funcionais

b.1) Incontinência de urgência: é a mais comum entre ambos os sexos. Caracteriza-se por enorme desejo por urinar seguido de perda involuntária de urina que pode ser de moderado à grande. É desencadeada pela hiperatividade do detrussor que pode vir acompanhada ou não de deficiência na contratilidade. Quando ocorrer hiperatividade do detrussor com redução da contratilidade ocorrerá manifestações como: urgência, frequência, jato urinário fraco e grande volume residual, sintomas que se confundem com obstrução mecânica do trato urinário e que podem ser diferenciados pela urodinâmica.

b.2) Incontinência de esforço: é o mais comum em mulheres jovens, e o segundo mais comum em idosas. Ocorre quando aumentos na pressão intrabdominal superam a pressão de fechamento esfincteriano, na ausência de contrações vesicais. Na mulher é causada por: 1) deslocamento da uretra de sua posição anatômica durante esforço (hipermotilidade uretral) ou 2)  por deficiência esfincteriana intrínseca. No homem ocorre por deficiência esfincteriana, consequência de lesão causada por prostatectomia radical.

b.3) Incontinência por transbordamento (hiperfluxo): quadro de gotejamento ou perda contínua de urina associada à esvaziamento vesical incompletos, jato urinário fraco, esforço miccional, intermitência, hesitação, frequência e noctúria. É provocada por dois mecanismos distintos: 1) hipocontratilidade do detrussor e 2) obstrução da saída vesical. A primeira decorre principalmente do hipoestrogenismo, neuropatia periférica e lesão das vias eferentes do detrussor. Obstrução da saída ocorre:

Ø Homens: aumento da próstata ou estenose uretral.

Ø Mulheres: lesões uretrais cicatriciais e prolápso vesical ou uterino volumosos.

b.4) Incontinência mista: é a variedade mais frequente na mulher. Refere-se a coexistência de mais de um tipo de incontinência em um mesmo paciente. O mecanismo associa a hiperatividade do detrussor com a redução da função esfincteriana.

c) incontinência funcional: não envolve mecanismos controladores da micção. Deve-se à incapacidade dos pacientes em alcançar o toalete, a tempo de evitar perda de urina, seja por limitações físicas, transtornos psíquicos, déficit cognitivo, hostilidade ou limitações ambientais.

Diagnóstico

Deve reunir história, exame físico e exames complementares facultativos.

História

Inicio curso e características da incontinência

Fatores precipitantes

Função intestinal

Doenças neurológicas

Doenças que provocam expansão do volume intravascular (ex: insuficiência cardíaca)

Quantidade de líquido ingerida

Cirurgias prévias do aparelho geniturinário

Lista de medicamentos

.

Exame físico

Analisar membros inferiores: edema e mobilidade

ACV

Abdome: massa, dolorimento, distensão vesical

Exame retal

Exame neurológico detalhado

Avaliação cognitiva e funcional

Avaliação para depressão

Exames complementares

a)    Laboratoriais: urinálise e urinocultura devem ser realizados em todos os pacientes portadores de incontinência.

b)   Testes clínicos:

Ø  Teste do estresse:  indicado para mulheres que apresentem sintomas de incontinência de esforço ou mista. Pede-se que a mulher relaxe e em seguida tussa vigorosamente uma única vez, observando se ocorre perda instantânea ou retardada de urina.

o   Perda instantânea: sugere incontinência de esforço

o   Perda retardada: sugere hiperatividade do detrussor induzida pela tosse.

Ø  Medida do volume residual pós-miccional (ultrassom): é indicado para homens com urgência urinária antes de se iniciar medicação anticolinérgica, para mulheres submetidas a cirurgia anti-incontinência que apresentam recorrência de incontinência, para pacientes que não respondem a anticolinérgicos, para pacientes com infecções urinárias recidivantes, para portadores de hipoatividade do detrussor ou de obstrução do fluxo urinário, para pacientes com episódio recorrente de retenção urinária e para portadores de neuropatia periférica.

Ø  Teste urodinâmico: não deve ser feito de rotina, sendo recomendado apenas sob preceito de terapêutica invasiva planejada.

Tratamento

1)    Incontinência transitória: visam reconhecer e tratar as causas reversíveis, reduzir as doses e/ou suspender medicamentos envolvidos, recuperar a mobilidade e providenciar modificações ambientais que facilitem o acesso do indivíduo ao toalete.  

2)    Incontinência estabelecida: inclui medidas não farmacológicas, farmacológicas e cirúrgicas.

a)    Medidas não farmacológicas

MEV	Redução do peso, ajuste da quantidade de líquidos ingeridos, supressão de álcool, de bebidas cafeinadas e de cigarros.
Terapia de comportamento	Treinamento vesical
Exercícios para o assoalho pélvico	Kegel	Consiste no fortalecimento dos mecanismos de pressão uretral pela realização de contrações musculares isométricas.
	Cones vaginais	Consiste na introdução de cones de pesos variados no canal vaginal com a paciente em ortostatismo.
	Biofeedback	Monitoramento, por aparelhos, de eventos fisiológicos que a paciente é incapaz de distinguir.
	Eletroestimulação	Objetiva provocar contrações da musculatura pélvica e/ou modular contrações do m detrussor

*Treinamento vesical objetiva aumentar o intervalo entre as micções e, com isso, aumentar a capacidade vesical. Baseia-se no esquema de micção programada evitando urgências. Neste estabelece-se pequenos intervalos entre as micções (ex: 2 em 2h) e aumenta tais intervalos progressivamente. Após 2 dias sem incontinência, o tempo entre as micções deve ser acrescido progressivamente de 30 a 60minutos, até que se alcance um intervalo de 3 a 4h sem perda urinária.

b) Medidas farmacológicas

·         Anticolinérgicos: bloqueiam os receptores muscarinicos no músculo detrussor, consequentemente, diminuem a contratilidade vesical, aumentam sua capacidade e amenizam a sensação de urgência.