PARKINSON

Autor: João Maximiano

PARKINSON 

Doença de Parkinson

É um transtorno neurológico complexo, progressivo que afeta a saúde e a qualidade de vida dos pacientes e compromete a estrutura socioeconômica familiar.

É caracterizado principalmente pela degeneração, especialmente, das células da camada ventral da parte compacta da substancia nigra e do lócus ceruleus.

Anatomia e fisiologia

os gânglios basais consistem em cinco núcleos subcorticais que se estendem ao telencéfalo, diencéfalo e ao mesencéfalo. Comumente têm sido descritos como núcleo caudado, putâmen, globo pálido, núcleo subtalâmico e substância nigra.

O núcleo caudado medialmente e o putâmen lateralmente apresentam muitas similaridades, e, em conjunto, são chamados de núcleo neoestriado ou apenas de núcleo estriado.

Desenvolvem-se de uma origem comum no telencéfalo basal, mas são divididos pela capsula interna e correspondem à principal entrada nos núcleos da base.

O globo pálido, algumas vezes denominado paleoestriado, filogeneticamente mais antigo que o restante do núcleo estriado, também é separado em duas partes por um feixe fibroso, denominados segmento interno e externo. As células de ambos são semelhantes e recebem estímulos do neoestriado, projetando-se para alvos diferentes. O segmento interno é uma das vias principais de saída de informações dos gânglios da base.

Em conjunto, o globo pálido e o putâmen, algumas vezes, são denominados Núcleo Lentiforme devido a sua estrutura de feijão.

O núcleo subtalâmico é pequeno e está localizado e está localizado na superfície interna da capsula interna.

A substância nigra é uma camada de células situadas dorsalmente ao pedúnculo cerebral, sendo composta por dois grupos celulares, substância negra compacta e substância negra reticulada. A compacta é mais dorsal e apresenta a maioria das células que produzem dopamina, correspondendo ao espectro escuro da região. A reticulada é pálida e possui células e conexões iguais as do seguimento interno do globo pálido e forma junto a este segmento interno a outra via de saída dos gânglios da base.

                                                                                                 

O circuito de funcionamento dos núcleos da base tem como objetivo regular o movimento, facilitando-o através da via direta e inibindo-o pela via indireta.

a)    Via direta: a área 5 do córtex (área de associação somatossensória) estimula através do neurotransmissor glutamato o estriado que possui basalmente pouca atividade. Sendo estimulado este núcleo irá inibir (GABA) o GPi, bem como, a porção reticulada da substância nigra, ambos com atividade basal intensa.  Estas duas estruturas tem efeito inibitórios sobre os núcleos VA e VL do tálamo, o qual tem ação excitatória sobre o córtex motor. Portanto, ao inibir o GPi e a substancia nigra reticular ocorrerá uma desinibição do tálamo aumentando a atividade do córtex motor e, dessa forma, facilitando o movimento.

b)   Via indireta: esta via tem como objetivo diminuir o movimento. O estriado quando é excitado  irá inibir o GPe que tem ação inibitória sobre o núcleo ST. O ST, por sua vez, tem ação excitatória sobre o GPi que tem ação inibitória sobre o tálamo diminuindo dessa forma a excitação sobre o córtex motor.

c)    Via Nigro-estriatal: a via nigroestriatal tem como neurotransmissor a dopamina, utilizado pelos neurônios da parte compacta da substância negra. Na via nigroestriatal a dopamina tem ação excitatória global sobre a via direta via receptor D1 (no GPi) e inibitória sobre a via indireta via receptor D2 (GPe). A consequência global da liberação de dopamina em ambos os casos, é uma facilitação das atividades nas áreas motoras corticais.

setas brancas são excitatórias e negras inibitórias

Fisiopatologia das hipocinesias (Parkinson):

A doença de Parkinson é o protótipo da doença que envolve os gânglios da base e produz a síndrome hipocinética clássica. Nessa doença ocorre a degeneração das células dopaminérgicas que formam a via nigroestriatal. O efeito dessa degeneração é a redução na concentração de dopamina no estriado. O resultado fisiológico da perda de dopamina será uma redução na atividade dos neurônios estriatais de projeção que formam a via direta e um aumento na atividade dos que formam a via indireta

Todos os aspectos do movimento são afetados, incluindo início, alteração da direção e habilidade para interromper um movimento e depois reiniciá-lo. A diminuição da atividade da substância nigra transmitida através das vias dos gânglios da base leva a um desequilíbrio da informação transmitida para o córtex motor e pré-motor. O nível de atividade em repouso dessa áreas corticais está tão diminuída que uma quantidade maior de impulsos excitatórios de outras áreas do cérebro poderia ser necessário antes que os padrões de movimento sejam ativados.

Na doença de Parkinson, ocorre um aumento dos movimentos iniciados corticalmente mesmo para atividades subcorticais como a marcha. Assim atividades automáticas são agora corticalmente controladas, e cada aspecto individual parece ser controlado separadamente. Mais energia precisa ser gasta para que o movimento seja iniciado.

Alem disso, em indivíduos com Parkinson há:

·         Retardo no recrutamento de unidades motoras;

·         Pausas na unidade motora logo após a mesma ter sido recrutada

·         Inabilidade de aumentar a frequência de disparos

Isso converge em um retardo na ativação dos músculos e uma inabilidade em manter apropriadamente a contração muscular para o movimento.

Epidemiologia

A doença de Parkinson representa 80% dos casos de parkinsonismo. Acomete preferencialmente pessoas com idade superior a 50 anos. A incidência e a prevalência aumentam com o abancar da idade. A idade, o gênero feminino, a HF positiva (genética), exposição a agrotóxicos, consumo de água do poço  são fatores de risco proeminentes.

Fatores de risco para doença de Parkinson
Fatores modificáveis	Fatores não modificáveis
Exposição a agrotóxicos	História familiar positiva (genético)
Consumo de água de poço	Idade
Exposição a metais pesados e solventes	Gênero feminino

Características clínicas

Sinais cardinais da doença de Parkinson
Sinal	Interpretação
Bradicinesia	Alentecimento ou dificuldade para iniciar o movimento voluntário ou automático.
Rigidez	Resistência à movimentação passiva dos membros, pescoço e tronco. Traduz-se por fragmentação do movimento, este ocorrendo de forma entrecortada como uma roda dentada.
Tremor de repouso	Tremor geralmente assimétrico, acometendo um ou mais membros. A forma mais característica é a de movimentos rítmicos dos dedos das mãos semelhante ao ato de contar dinheiro. O tremor tende a piorar com o estresse e desaparecer durante o sono.
Instabilidade postural	É decorrente das alterações dos reflexos posturais, ocasionando maior numero de quedas e podendo com o avançar da doença não permitir que o idoso posa levantar-se o manter-se em pé sem auxilio de outra pessoa.

Manifestações motoras características da doença de Parkinson
Postura parkinsoniana	Postura flexionada para frente com os braços a frente do corpo, cotovelos e joelhos flexionados.
Marcha parkinsoniana	Deslocamento em bloco com passos curtos e arrastados, sem a participação dos mmss. Passos curtos e rápidos que vão aumentando sua amplitude até conseguir andar.
Bloqueio motor	Impossibilidade de iniciar ou continuar o movimento

Sintomas e sinais adicionais mais prevalentes na DP

Fácies inexpressivas

Depressão***

Fala hipofônica

Aumento no tempo das atividades de vida diária

Micrografia

Marcha fastinante

Déficit cognitivo

Perda do balanço dos braços

Cãibras

Acumulo de saliva

Hipotensão ortostática

Os transtornos de humor são relativamente frequentes na DP como podemos observar na tabela abaixo:

Transtornos de humor na DP
Transtorno	Prevalência
Depressão maior	17% dos casos
Depressão menor	22% dos casos
Distimia	13% dos casos

Alem de tudo que já foi citado o paciente parkinsoniano ainda pode vir apresentar: dor, queimação, prurido, fadiga e insônia. Pele fria, seborreia, constipação intestinal, disfunção erétil, diminuição da libido são relatados.

Diagnóstico

A DP é neurodegenerativa e de longa duração. Todo portador de DP tem parkinsonismo, porém nem todo portador de parkinsonismo tem DP. O diagnóstico é baseado na identificação dos sinais e sintomas que compões o quadro clínico.

O diagnóstico consiste em identificar a bradicinesia e mais um dos demais sinais cardinais. Os exames laboratoriais e a TC são uteis para afastar outras doenças. Não existe marcador biológico para DP.

PET e SPECT tem sido uteis para o monitoramento da doença, mas são descartáveis para diagnóstico.

Alem da avaliação clínica é necessário utilizar uma das escalas para graduação da incapacidade.  A escala de Hoehn e Yahr é uma sugestão.

Diagnostico diferencial

No diagnóstico diferencial de DP devem-se incluir as doenças que simulam o parkinsonismo e as doenças neurológicas nas quais o parkinsonismo compões o quadro clínico.

Tremor essencial
Doenças neurológicas	Hidrocefalia
	Doença de Huntington
	Síndrome de Shy-Drager
	Degeneração estriatonigral
	Paralisia supratroclear progressiva
	Doença difusa dos corpos de Lewy

,

Tratamento

Até o momento não existe tratamento medicamentoso ou cirúrgico que previna ou cure a doença. O tratamento visa o controle dos sintomas. O objetivo é manter a pessoa idosa o maior tempo possível com autonomia, independência funcional e equilíbrio psicológico. A levodopa continua sendo o padrão-ouro no tratamento.

Farmacológico

a)    Precursor dopaminérgico – levodopa: deve-se iniciar com baixas doses 1 ou 2 horas antes das refeições. Por apresentar meia vida de 2 horas deve-se administrar de 3 a 4 vezes ao dia. Com o avançar da doença é necessário aumentar as doses e diminuir o intervalo entre as tomadas. Em torno de 5 anos de tratamento com levodopa 50% dos doentes desenvolverão alguma complicação. O levodopa sofre competição na barreira gastrointestinal e hematencefálica.

b)   Agonistas dopaminérgicos: estimulam diretamente os receptores dopaminérgicos, tem meia vida mais longa, independem da ação enzimática, não sofrem competição na absorção intestinal e passagem pela barreira hematencefálica. Porém tem baixa tolerabilidade pois estão associados à náuseas, vômitos, efeitos cardiovasculares e psiquiátricos. Os efeitos desejados demoram de 4 a 6 semanas para ocorrerem.

c)    Inibidores da COMT: devem sempre ser associados ao levodopa. Sua ação consiste em diminuir a metabolização de levodopa em COMT.

Não farmacológico

a)    Intervenções fisioterápicas. É necessário conhecimento de fisioterapia neurológica. Há ganho da força muscular, flexibilidade, melhora do equilíbrio, postura e redução da bradicinesia e rigidez.

b)   O trabalho fonoaudiólogo tem se mostrado efetivo em melhorar a voz e a deglutição devendo ser iniciado o mais breve possível.

c)    Aporte calórico, proteico e hidratação adequada que tendem a diminuir o agravo das complicações frequentes no curso da doença. A concentração de alimentos de alto poder proteico em uma das refeições pode permitir uma estratégia farmacológica com maior disponibilidade do levodopa.

d)   Manter os familiares e cuidadores informados sobre a evolução da doença e as formas de tratamento.

Tratamento cirúrgico

Baseia-se em procedimentos ablativos que resultam na destruição de uma área específica do cérebro, sendo os avos mais utilizados o tálamo, o globo pálido interno e o núcleo subtalâmico.

Outro método é a estimulação do NST por eletrodos.

Resumo dos tratamentos possíveis para DP
Farmacológico	Levodopa
	Agonistas dopaminérgicos
	Inibidores da COMT
Não farmacológico	Intervenções fisioterápicas
	Trabalho fonoaudiólogo
	Aporte nutricional adequado
	Informar incessantemente os cuidadores e familiares
Cirúrgico	Cirurgias ablasivas
	Estimulação cerebral profunda NST