FEBRE NA PEDIATRIA

FEBRE EM PEDIATRIA

João Lage

Definição de febre: febre é um estado em que o organismo aumenta a temperatura corporal acima de 37,8°C e estabiliza neste novo valor. Isso é comandado pelo centro termorregulador localizado no hipotálamo.

A febre é diferente da hipertermia. Neste ultimo caso a temperatura elevada é decorrente de um desequilíbrio entre o calor recebido e as forças dissipadoras.

A hipertermia pode ocorrer em situações como: desidratação, hipernatremia, insolação, calor excessivo, hipertireoidismo.

A diferenciação dos conceitos de febre e hipertermia são importantes, pois a terapêutica é diferente nos dois casos.

Temperatura corporal normal: o homem mantém sua temperatura interna quase constante, variando de 0,5°C a 1°C durante suas atividades diárias. A temperatura corporal sofre a influência de inúmeros fatores entre eles temos:

·         Idade

·         Sexo

·         Hidratação

·         Nutrição

·         Hora do dia

·         Temperatura ambiental

·         Emoção

·         Vestuário

Para medir a temperatura é necessário que o termômetro seja mantido no local 3 minutos para a temperatura axilar e 1 minuto para a temperatura oral e retal. A tabela abaixo mostra os limites para cada região:

Axilar	37,3°C
Oral	37,6°C
Retal	37,8°C

Vários agentes infecciosos, imunológicos ou tóxicos – pirógenos exógenos – induzem a produção de pirógenos endógenos pelas células inflamatórias do hospedeiro, principalmente macrófagos e monócitos. Esses pirógenos endógenos são citocinas (IL-1 e IL-6), Fatores de necrose tumoral e o interferon-a que estimulam o hipotálamo a produzir PGE2 e outros metabólitos do ácido araquidônico, elevando o ponto estabilizador da temperatura do centro regulador.

Classificação da febre: classicamente são conhecidos vários tipos de febre, que, só ocasionalmente, podem ajudar na formulação do diagnóstico:

Tipo	Padrão	Significado
Contínuo	Quando as oscilações diárias entre Max e min não excedem 1°C	Ex: febre tifoide
Remitente	Quando as oscilações são superiores a 1°C porem a mínima não atinge valores normais.	Padrão mais comum de febre ocorrendo nas infecções viróticas e bacterianas.
Intermitente	Quando se alternam períodos piréticos com apiréticos.	Ex: tuberculose
Recorrente ou recidivante	Quando há alternância de alguns dias de febre, geralmente contínua com alguns dias de apirexia	Ex: malaria terçã ou quartã.

Quadro clínico: febre é apenas um sinal que, isoladamente, não permite diferenciar uma doença benigna de outra potencialmente grave. As crianças febris podem ser dividas em três grupos: 1) febre com sinais de localização, 2) febre recente, sem sinais de localização e 3) febre de origem indeterminada.

a)    Febre com sinais de localização: na maioria das vezes, a história e o exame físico são suficientes para se estabelecer o diagnóstico e o tratamento específico, com predomínio absoluto dos processos de etiologia viral – principalmente, de vias aéreas superiores – de curta duração e autolimitados.

b)   Febre recente sem sinais de localização: febre como sinal isolado pode ser comum caso a moléstia tenha se iniciado até 24 antes da consulta. Nesse caso geralmente temos uma infecção viral autolimitada. Porem em 3 a 5% dos casos pode-se ter uma bacteremia oculta que pode evoluir com pneumonia, pielonefrite entre outras.  Por outro lado deve-se evitar o uso desnecessário de antibióticos. Portanto, é necessário investigar fatores de risco e solicitar exames complementares bem selecionados. Abaixo estão os fatores de risco:

·         Crianças menores de 60 dias

·         Temperatura superior a 39,4°C

·         Hemograma: contagem leucocitária total inferior a 5000 ou superior a 15000/mm³. Plaquetas.

·         Urina rotina, urinocultura.

·         Velocidade de hemossedimentação (VHM) > 30mm/h

·         Proteína C reativa quantitativa > 40mg/L

·         Presença de petéquias

·         Paciente imuncomprometido

c)    Febre de origem indeterminada: em pediatria a definição está  como febre elevada > 37,3°C com mais de 2 semanas com intervenção e exames de triagem inconclusivos. As principais causas em crianças são em ordem decrescente: 1) doenças infecciosas, 2) doenças auto-imunes, 3) neoplasias ou 4) sem diagnóstico definido.

Tratamento

A decisão de se tratar ou não a febre em si (tentar normalizar a temperatura) depende dos fatos já apresentados, existem evidências de que a febre estimula as defesas do organismo, mas provavelmente essa vantagem é apenas marginal; não existe risco pela febre alta em si, a não ser em crianças muito debilitadas, cardiopatas ou com insuficiência respiratória. Por outro lado, lesões do sistema nervoso central poderiam ocorrer em níveis próximos de 42,5 ºC; a febre se associa com desconforto, o qual pode ser aliviado por meios que normalizam a temperatura2 ; a febre pode desencadear convulsão em crianças suscetíveis.

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Com base nessas premissas, o tratamento deve ser individualizado. Cabe ao pediatra combater (e nunca contribuir) para a febrefobia, mas não lhe é permitido, seja por questões de princípio ou com base em conhecimentos científicos incompletos, negar alívio ao paciente. Não só ao paciente, pois o cortejo sintomático que acompanha a febre provoca uma mudança temporária no comportamento da criança cujos pais deixam de reconhecer nela seu filho, o que aumenta a ansiedade e o mal-estar.

Em conclusão deve-se tratar a febre nas seguintes situações:

·         Temperatura axilar superior a 38°C nas crianças em tratamento ambulatorial, ou de 38,5°C naquelas em tratamento hospitalar. Podem ser medicadas em temperaturas inferiores quando o desconforto for grande. Deve-se evitar a prescrição de antitérmicos em horários fixos, recomendando-se sua utilização apenas quando necessário.

·         Crianças com antecedentes pessoais ou familiares de convulsões ou portadoras de doenças neurológicas.

·         Criança em alto risco: cardiopatias, pneumopata crônicos, anêmicos, nefropatias ou portadores de doenças metabólicas, pelo risco de descompensação.

a)    Medidas gerais: retirar roupas quentes, ambiente arejado, oferta de líquidos e alimentos mais leves e redução do esforço físico.

b)   Medidas físicas: compressas mornas, banhos de imersão em água morna (15 a 30 minutos), fricção de esponja morna.

c)    Medidas farmacológicas

·         Aspirina (AAS): é indicada na dose de 10 a 15mg/Kg/dose, por via oral, a cada quatro a seis horas. Ter cuidado em suspeita de doenças hemofílicas.

·         Paracetamol: é recomendada a dose de 10 a 15mg/Kg/dose, não devendo ultrapassar 750mg dose ou 4g dia.

·         Dipirona: é indicado a dose de 10-25mg/Kg/dose não devendo passar 100mg/Kg/dia em quatro a seis tomadas.

  

Orientação prática aos pais

1.    Se for o caso, esclarecer que se trata de doença presumivelmente viral, geralmente benigna e cuja febre é autolimitada a três dias completos. Explicar que a criança (especialmente o pré-escolar) tem infecções virais (evitaro termo “virose”) freqüentes, e que isso é benéfico a longo prazo, pois estimula seu mecanismo imunológico (defesa). Pode também ser o caso de uma infecção bacteriana não grave (rinossinusite, amigdalite), com antibiótico adequado já iniciado, que necessita de 48 horas para que a febre cesse.

2. Utilizar roupas leves, manter o ambiente ventilado; nas horas mais agradáveis do dia, a criança pode ficar ao ar livre, sem exposição direta ao sol.

3. Oferecer líquidos com frequência e de acordo com a preferência (água, chás, sucos, água de coco, refrigerante).

4. Advertir que a redução do apetite é inevitável, e que a criança deve ser alimentada com aquilo que ela aceita e tolera melhor e reforçado de acordo com as possibilidades.

5. Explicar que uma febre moderada estimula os mecanismos de defesa contra a infecção, e assim não há necessidade nem vantagem de normalizar inteiramente a temperatura.

6. Explicar que, por isso, o objetivo do antitérmico é apenas aliviar o desconforto causado pela febre, e deve ser usado apenas nos momentos em que ela está ocasionando indisposição acentuada, sem horário prefixado, mas respeitando o intervalo mínimo de cada medicamento.

7. Liberar os pais de tomadas freqüentes da temperatura, reservando-a para momentos de grande abatimento, tremores de frio ou se a criança parecer excessivamente “quentinha”. Nesses casos, manter o termômetro firmemente colocado sob a axila, por 4 minutos.

8. Prescrever o antitérmico mais facilmente disponível e individualizar segundo a preferência, disponibilidade, aceitação, tolerância e eficácia habitual dos antitérmicos usuais (acetominofeno, dipirona ou antiinflamatório não hormonal - AINH). Advertir para não “misturar” AINH e outros antitérmicos (perigo de hipotermia). Orientar quanto à dose correta e intervalo mínimo. Esclarecer que a diminuição da febre e do mal-estar só ocorre enquanto o antitérmico está fazendo efeito (4-6 horas, 8-12 horas para AINH), e que o retorno da febre após esse período é esperado, e não significa fracasso terapêutico.

9. Conversar sobre o benefício limitado do banho de imersão e das compressas mornas, que podem ser utilizados após o antitérmico, quando seu efeito não foi totalmente satisfatório; advertir contra o uso de água fria e contra a adição de álcool. Banho e compressas são aceitáveis, quando isso for do agrado da criança e não trouxer transtornos para a família.

10. Ensinar (falar e escrever) os sinais de alerta: febre acima de 39,4 ºC com tremores de frio, abatimento acentuado ou forte indisposição (sonolência e irritabilidade, choro inconsolável ou choramingas, gemência) que não melhoram após o efeito da dose de antitérmico; aparecimento de sintomas diferentes; febre que ultrapassa três dias completos. A disponibilidade (telefone, retorno) é medida insubstituível.