ASMA

Asma 

João Lage

Definição: “Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, de caráter hereditário, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiper-responsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.”

Epidemiologia: a asma é um problema mundial que afeta tanto adulta como crianças e atinge cerca de 300 milhões de pessoas. No Brasil estima-se que 20 milhões de pessoas possuam a doença. Entre 2000 e 2010 ocorreu uma diminuição de 49% nas hospitalizações pela doença e a taxa aproximada de mortalidade pela doença no país é de 1,52/100000 habitantes.

Os gastos com a asma grave consome 25% da renda familiar de classes menos favorecidas, sendo que, a OMS recomenda um gasto inferior  a 5%.

Fatores de risco para asma

Episódios de sibilância no primeiro ano de vida

Baixa função respiratória

Infecções virais

Aumento da IgE sérica total

Testes cutâneos positivos a alergenos inaláveis

Alterações no desenvolvimento do sistema imunológico

Tabagismo ativo e passivo

Exposição a ácaros, poeira, pólen, mofo, poluentes ambientais, baratas, pelos de animais domésticos.

Exposição ocupacional

Uso de determinados medicamentos, consumo de determinados alimentos e aditivos.

Predisposição genética com genes relacionados à atopia (tendência a produzir IgE) e genes relacionados à hiper-responsividade

Obesidade (leptina)

Fisiopatologia da asma

Fase sensibilizadora

1.    Alérgenos inalados entram em contato com a mucosa respiratória e são capturados por células dendríticas presentes no epitélio brônquico, que são capazes de reconhecer, processar o antígeno e apresentar seus fragmentos peptídicos ligados à molécula de MHC II aos linfócitos T auxiliares (TH2).

2.    Linfócitos TH2 em contato com o alérgeno produziram citocinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) que induziram a replicação de linfócitos TH2.

3.    As citocinas produzidas desempenham importante papel em: 1)estimular LB a produzirem IgE (principalmente IL-4), 2)proliferar mastócitos e 3)ativação e aumento da sobrevida de eosinófilos.

4.    Os mastócitos serão revestidos por IgE.

Fase efetora

1.    Quando os mastócitos entram em contato com o alérgeno ocorrem as seguintes situações: 1)histamina, 2) fatores quimiotáticos para neutrófilos e eosinófilos (IL-5), 3) prostaglandinas e leucotrienos, 4) citocinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6) sendo que a IL-4 contribui para a produção de IgE pelos LB e 5)GM-CSF.

2.    Prostaglandinas e leucotrienos causam broncoespasmo, aumentam a permeabilidade vascular e potencializam a migração de células inflamatórias nas vias respiratórias.

3.    Neutrófilos potencializam a inflamação por meio da liberação de enzimas lisossômicas, leucotrieno B₄ e fator de liberação de histamina (HRF).

4.    Macrófagos ativam células endoteliais, recrutam outras células e aumentam a sobrevida dos eosinófilos.

5.    Os eosinófilos são recrutados na circulação em uma fase tardia da inflamação. Tal recrutamento é propiciado por IL-4 e a maturação e ativação dos eosinófilos fica a cargo de IL-5, IL-3 e GM-CSF. Os eosinófilos liberam: 1) proteína básica principal (MBP) que irá lesar o epitélio respiratório, expondo terminações nervosas sensitivas subepiteliais que respondem a mediadores inflamatórios causadores de bronquioconstrição, vasodilatação e hipersecreção alem de ativa a liberação de mediadores por mastócitos, 2) leucotrieno C₄  (potente broncoconstritor), 3) fator ativador de plaquetas (PAF) (constritor da musculatura lisa das vias respiratórias e aumenta a hiper-reatividade brônquica) alem disso funciona como um quimiotático de eosinófilos perpetuando um feedback positivo.

6.    Células epiteliais brônquicas participam ativamente do processo inflamatório através da produção de citocinas e de outros mediadores inflamatórios, como IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF, TGF-β, endotelina, fibronectina e derivados do ácido araquidônico.

Diagnóstico da asma

1)    Clínico:

Anamnese: o diagnóstico clínico da asma é sugerido por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã. As manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma são a variabilidade dos sintomas, o desencadeamento de sintomas por irritantes inespecíficos (como fumaças, odores fortes e exercício) ou por aeroalérgenos (como ácaros e fungos), a piora dos sintomas à noite e a melhora espontânea ou após o uso de medicações específicas para asma. Três ou mais episódios de sibilância no ultimo ano e HF positiva para asma e/ou atopia. É importante destacar que a asma de início recente em adultos pode estar relacionada com exposições ocupacionais.

Exame físico: ao exame físico algumas alterações podem ocorrer entre elas: 1) sibilos inspiratórios e/ou expiratórios, 2) hiperinsuflação pulmonar caracterizando um possível hipertimpanismo à percussão, 3) cianose, 4) FC > 120bpm e FR > 30 IRPM, 5) fala monossílaba ou incapacidade para falar, 6) Exaustão, 7) dispneia intensa.

2)    Testes respiratórios

Espirometria: A avaliação funcional da asma, através da espirometria, tem três utilidades principais: estabelecer o diagnóstico; documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; e monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento.

A confirmação do diagnóstico de asma usualmente é feita através da espirometria, a qual fornece duas medidas importantes para o diagnóstico de limitação ao fluxo de ar das vias aéreas: VEF1 e CVF.

O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é estabelecido pela redução da relação VEF1/CVF, e a intensidade dessa limitação é determinada pela redução percentual do VEF1 em relação ao seu previsto. O diagnóstico de asma é confirmado não apenas pela detecção da limitação ao fluxo de ar, mas principalmente pela demonstração de significativa reversibilidade, parcial ou completa, após a inalação de um broncodilatador de curta ação.

São indicativos de asma:

·         Obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1/CVF (inferior a 75 em adultos e a 86 em crianças).

·         A resposta ao broncodilatador é considerada significativa e indicativa de asma quando o VEF1 aumenta, pelo menos:

Hiper-responsividade das vias aéreas: a asma pode estar presente em espirometria normal. Neste caso, na persistência de sintomas clínicos, deve-se afastar ou confirmar o diagnóstico através do teste de hiper-responsividade. A hiper-responsividade pode ser medida através da inalação de substâncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou testada pelo teste de broncoprovocação por exercício. Por sua alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo, os testes farmacológicos são particularmente importantes para a decisão diagnóstica, especialmente nos casos com manifestações de tosse crônica ou dispneia com espirometria normal. Portanto, um teste de hiper-reatividade negativo afasta a hipótese de asma.

Medidas do estado alérgico: Existe uma forte associação entre asma, rinite e outras doenças alérgicas. Estas informações contribuem muito mais para o planejamento terapêutico do que para o diagnóstico da asma. A avaliação da atopia requer anamnese cuidadosa e confirmação da sensibilização alérgica por meio de testes cutâneos ou através da determinação das concentrações séricas de IgE específica por teste radioalergoabsorvente. Em nosso meio, os aeroalérgenos mais frequentes são ácaros, fungos e polens, assim como antígenos de cães, gatos e baratas.

Pico forçado expiratório: possui aproximadamente a mesma técnica da espirometria sendo mais simples e barato que esta. Os valores do PFE são listados em uma tabela e variam de acordo com estatura, idade e sexo.

Aumento de 20% ou mais na variação diurna do PEF, medido duas vezes por dia, em pelo monos três dias da semana, durante duas semanas. 

Classificações da asma

Tratamento da asma

a)    Estabelecimento de boa relação médico-paciente: O manejo efetivo da asma necessita do desenvolvimento de uma parceria entre o paciente asmático e seu médico (e pais/cuidadores, no caso da criança com asma). O objetivo é permitir que o paciente adquira conhecimento, confiança e habilidade para assumir o papel principal no manejo de sua doença.  A parceria é formada e estreitada quando o paciente e seu médico discutem e concordam com os objetivos do tratamento, desenvolvem um plano de ação escrito e personalizado e, periodicamente, revisam o tratamento e o nível de controle da asma (Quadro 2). Essa abordagem, chamada de automanejo guiado da asma, reduz a morbidade tanto em adultos quanto em crianças.

b)Eliminar fatores de risco e desencadeantes

c)Avaliar tratar e manter o controle da asma:

·         Etapa 1: Na etapa 1, além de promover a educação do asmático e o controle ambiental, utiliza-se apenas medicação de alívio para pacientes que têm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta duração. Entre esses episódios, o paciente está assintomático, com função pulmonar normal e sem despertar noturno. Para a maioria dos pacientes nessa etapa, utiliza-se um β2-agonista de rápido início de ação (salbutamol, fenoterol ou formoterol). As alternativas são anticolinérgico inalatório, β2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses têm um início de ação mais lento e um maior risco de efeitos adversos.

·         Etapa 2: Na etapa 2, os corticoides inalatórios em doses baixas são a primeira escolha.(23,24) Medicações alternativas incluem antileucotrienos(25-27) para pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória ou para aqueles que têm efeitos adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório.

·         Etapa 3: Na etapa 3, a associação de um corticoide inalatório em doses baixas com um β2-agonista inalatório de ação prolongada é a primeira escolha. Um β2-agonista de rápido início de ação é utilizado para o alívio de sintomas conforme necessário.

·         Etapa 4: Na etapa 4, sempre que possível, o tratamento deve ser conduzido por um médico especialista no tratamento da asma. A escolha preferida consiste na combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas com um β2-agonista de ação prolongada. Como alternativa, pode-se adicionar um antileucotrieno ou teofilina à associação acima descrita.

·         Etapa 5: Na etapa 5, adiciona-se corticoide oral às outras medicações de controle já referidas, mas deve-se sempre considerar os efeitos adversos potencialmente graves. Esse esquema somente deve ser empregado para pacientes com asma não controlada na etapa 4, que tenham limitação de suas atividades diárias e frequentes exacerbações e que tenham sido exaustivamente questionados sobre a adesão ao tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos, e a dose do corticoide oral deve ser a menor possível para manter o paciente controlado. A adição de anti-IgE é uma alternativa na etapa 5 para pacientes atópicos, pois sua utilização pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco de exacerbações.