DPOC

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DPOC

João Lage

Definição: a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significativas.

A inflamação dos pulmões pode produzir alterações no:

·         Brônquios: bronquite crônica;

·         Bronquíolos: bronquiolite obstrutiva

·         Parênquima pulmonar: enfisema pulmonar

Epidemiologia: segundo estudos a DPOC é mais frequente em homens, aumenta com a idade e diminui com o aumento da escolaridade.  Em 2001 a DPOC configurou-se como a sexta causa de morte no Brasil. A doença apresenta correlação ocupacional principalmente no que diz respeito à exposição às indústrias de borracha, plásticos, couro, têxtil, moagem de grãos, produtos alimentícios, entre outros segmentos de produção. O percentual de DPOC atribuído ao trabalho foi estimado em 19,2% no geral e em 31,1% entre os não-fumantes.

Fisiopatogênese

a)    Bronquite crônica

·         Linfócitos: na DPOC LT CD8⁺ infiltram-se em grandes e pequenas vias respiratórias e no parênquima pulmonar. Há ainda aumento do número de células que expressam o receptor de IL-2 (marcador de ativação celular recente) e de células que expressam o antígeno de ativação tardia (AAT-1) (marcador de ativação celular crônica). Acredita-se que os LT CD8⁺ estejam implicados na lesão do parênquima pulmonar e no recrutamento de neutrófilos.

·         Macrófagos: os macrófagos apresentam-se aumentados nas vias respiratórias bem como no parênquima. Em especial encontra-se aumentados nas regiões onde há destruição da parede alveolar. Participam do processo inflamatório por meio da liberação de mediadores como TNF-a, IL-8 e LTB4, que promovem quimiotaxia de neutrófilos.

·         Neutrófilos: na DPOC existe ambiente de citocinas propício o acumulo de NE como IL-8, TNF-a e decréscimo de IL-10 (citocina anti-inflamatória). Tem também aumento da expressão de E-selectina e ICAM-1 (moléculas de adesão) nos vasos submucosos e no epitélio brônquico, as quais favorecem o acúmulo de NE na luz das vias respiratórias. Os NE produzem elastase que funciona como um secretagogo aumentando a secreção brônquica.

·         Células epiteliais: produzem mediadores inflamatórios como eicosanoides, citocinas e moléculas de adesão entre elas E-selectina o que favorece o recrutamento de NE.

b)    Enfisema pulmonar: é definido como aumento anormal e permanente do tamanho dos acínos pulmonares associado a destruição dos septos alveolares, sem fibrose evidente. A teoria mais aceita para a patogênese do enfisema é o mecanismo protease-antiprotease segundo a qual o enfisema resulta de desequilíbrio entre proteases e antiproteases, com predomínio da ação das proteases e consequente destruição dos septos alveolares.

Os principais produtores de enzimas proteolíticas (proteases) no trato respiratório são neutrófilos e macrófagos. Ambos presentes em maior numero no pulmão de fumantes por motivos explicitados mais a frente. Os neutrófilos produzem serinoelastase e os macrófagos metaloelastases.

Existem varias antiproteases no fluido que reveste o epitélio respiratório. A mais abundante é a α₁-antitripsina (α₁-AT) que possui a maior antielastase no parênquima pulmonar. Tal antiprotease é diminuída em: 1) exposição a partículas irritantes e 2) em indivíduos com predisposição genética.

Neutrófilos e macrófagos estão presentes em maior numero no pulmão de fumantes e isso, é explicado em parte pelos motivos listados no quadro abaixo.

Teorias para o acumulo de NE e macrófagos no pulmão de fumantes

O fumo faz com que macrófagos liberem fatores quimiotáticos para NE

A nicotina age como fator quimiotático para NE

Agentes tóxicos do cigarro se aderem a parede das vias respiratórias induzindo inflamação e promovendo a aderência NE.

Outras ações do fumo: 1) estimula a produção de elastase pelos NE e aumenta sua capacidade proteolítica, 2)Radicais de oxigênio derivados do fumo agridem diretamente os componentes da matriz extracelular e reduzem a ação da α₁-AT.

Fatores de risco

Diagnóstico

É realizado através de uma avaliação clínica, espirométrica, através da radiologia, oximetria e gasometria sendo as duas primeiras o padrão ouro.

Avaliação clínica:

·         A tosse é o sintoma mais frequente na DPOC sendo que 50% dos pacientes apresenta tosse produtiva.

·         A dispneia é o principal sintoma associado à incapacidade funcional do paciente. Na maioria das vezes, é percebida apenas nos estágios mais avançados da doença, uma vez que, o paciente a correlaciona ao envelhecimento. O índice de dispnéia do MRC (Medical Research Council) apresenta boa correlação com o prognóstico da DPOC (Quadro 1).

·         É importante também, durante a anamnese, conhecer a exposição ao tabaco e a outros gases irritantes. Exposição à fumaça do fogão a lenha deve ser investigada. A história ocupacional deve ser aprofundada.

Avaliação espirométrica: A espirometria com obtenção da curva expiratória volume-tempo é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável da doença. A espirometria permite a avaliação de uma multiplicidade de parâmetros, porém os mais importantes do ponto de vista de aplicação clínica são a CVF (capacidade vital forçada), o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), e a relação VEF1/CVF, pois mostram menor variabilidade inter e intra-individual. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo de 0,70 pós-broncodilatador.

Avaliação radiológica: Na DPOC deve-se solicitar, rotineiramente, uma radiografia simples de tórax nas posições póstero-anterior e perfil, não para definição da doença, mas para afastar outras doenças pulmonares, principalmente a neoplasia pulmonar. A radiografia de tórax pode ainda identificar bolhas, com possível indicação cirúrgica. A tomografia computadorizada de tórax está indicada na DPOC somente em casos especiais, como suspeita da presença de bronquiectasias ou bolhas, indicação de correção cirúrgica destas ou programação de cirurgia redutora de volume.

Avaliação gasométrica e do pH: A avaliação da oxigenação pode ser feita, inicialmente, de maneira não invasiva pela oximetria de pulso. Se for identificada uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) igual ou inferior a 90%, está indicada a realização de gasometria arterial para avaliação da PaO2 e da PaCO2. A oximetria deve ser repetida periodicamente e sempre que houver exacerbação.

Diagnóstico diferencial

·         Asma: é a doença que causa maior confusão diagnóstica. Difere da DPOC em aspectos que vão desde a epidemiologia até a inflamação em si. A grande diferença está na resposta a corticoide inalatório, em que, a resposta é muito mais expressiva no paciente asmático.

·         Bronquiolites: Pontos importantes para o diagnóstico: não-tabagista, dispnéia de progressão mais acelerada do que na DPOC, encontro de padrão de mosaico na tomografia de tórax de alta resolução, baixa prevalência.

·         Bronquiectasias

·         Tuberculose: pode ser diferenciada pela radiografia do tórax e pela pesquisa de BAAR no escarro.

·         ICC: aumento da área cardíaca à radiografia de tórax, exames complementares cardiológicos podem auxiliar na diferenciação do diagnóstico.

Estadiamento

*o VEF₁ neste caso também é pós-BD

·         A presença de hipoxemia sem hipercapnia é equivalente a MRC 2 ou 3.

·         MRC grau 4 é equivalente a sinais de ICC (cor pulmonale) e equivalente a Hipercapnia

Tratamento da DPOC estável

a)    Broncodilatadores: configuram a base do tratamento da sintomatologia das doenças obstrutivas. Deve-se sempre, exceto em casos de exarcebação, optar pela via inalatória, uma vez que, a via oral apresenta efeitos colaterais mais acentuados.  São broncodilatadores potentes e seguros que atuam abrindo os canais de potássio e aumentando o AMP cíclico.

β2-agonistas: Os β2-agonistas de longa duração, formoterol e salmeterol, quando comparados aos β2-agonistas de curta ação, fenoterol, salbutamol e terbutalino e ao anticolinérgico brometo de ipratrópio, são mais eficazes, resultando em redução da dispnéia e melhora funcional mais acentuada e mais duradoura.

Anticolinérgicos: o brometo de ipratrópio é um antagonista inespecífico dos receptores muscarínicos  O pico de ação varia entre 30 a 90 minutos e a duração de 4 a 6h. O brometo de tiotrópio é um anticolinérgico de longa duração, mais eficaz que o ipratrópio, com seletividade farmacocinética para os receptores muscarínicos M1 e M3, permitindo a sua utilização em dose única diária.

Xantinas: as xantinas tem efeito broncodilatador inferior ao dos outros broncodilatadores listados acima e devem ser utilizadas como ultima opção terapêutica broncodilatadora.

b)    Corticoides inalatórios: indicados quando VEF₁ < 50% e que necessitou do uso de antibiótico e corticoide oral por conta de uma exarcebação no ano anterior ou paciente que teve 2 ou mais exarcebações no ano anterior.

  

c)    Corticóide sistêmico: o corticóide sistêmico está indicado nas exacerbações infecciosas e não infecciosas, pois já foi demonstrado que o seu uso por 14 dias reduz os sintomas e melhora o VEF1 e a PaO2 em menor tempo.

d)    Oxigenoterapia: visa manter a saturação de O₂ > 90% comprovada na gasometria arterial. São indicações para oxigenoterapia:

Ø  PaO2 ≤55 mmHg ou saturação ≤88% em repouso;

Ø  PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia.
e) Vacinação: é indicada a anti-influenza anual e a antipneumocócica (não deve ser repetida antes de 5 anos).

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