Ca de puilmão

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Câncer de pulmão

Câncer Pulmonar broncogênico

Definição: o carcinoma brônquico ou câncer de pulmão é um tumor maligno primitivo de natureza epitelial mais comum no trato respiratório inferior. Pode ser dividido em dois grupos histológicos principais: 1) Câncer pulmonar de células não pequenas (células escamosas, adenocarcinoma e células grandes) e 2) câncer de pulmão de células pequenas.

Epidemiologia: no mundo o câncer de pulmão é responsável por aproximadamente, 13% de todos os tipos de câncer; mais de 1,1 milhões de casos de câncer de pulmão são diagnosticados anualmente e mais de 1 milhão de mortes são causadas por esta doença.

A incidência e a mortalidade pela doença é maior em negros seguida por brancos e hispânicos. A idade média de diagnóstico situa-se em 70 anos, para ambos os sexos.

O tabagismo em estudantes do ensino médio aumentou até 1990 e, a partir daí, começou a declinar. Porem ainda cerca de 38% dos jovens no ensino médio ainda fumam.

Fatores de risco

·         Tabagismo: estima-se que o tabagismo seja responsável por, aproximadamente, 85% a 90% de todos os casos de câncer de pulmão. Já foram identificados mais de 40 carcinógenos no cigarro. O tabagismo passivo também constitui fator de risco principalmente se for constante e em local fechado e pouco ventilado.

·         Exposição a outros agentes: radônio, asbesto, arsênico, berílio, cádmio, cromo, níquel, cloreto de vinil e hidrocarbonetos aromáticos.

·         Doença pulmonar pré-existente: pacientes com DPOC e/ou pneumoconioses tem risco aumentado em desenvolver câncer de pulmão.

·         Fatores dietéticos: baixa concentração sérica de vitaminas antioxidantes como a vitamina A e E aumentam a chance da doença. A suplementação de β-caroteno, entretanto, aumenta a incidência de câncer de pulmão. O consumo exagerado de gordura na dieta também aumenta o risco. Altas concentrações de selênio tem sido associadas a fator protetor contra o câncer de pulmão.

·         Diferenças de gênero e raciais: mulheres que fumam tem uma chance maior de terem câncer de pulmão que homens na mesma situação especialmente em se tratando de adenocarcinoma e de células pequenas.

·         Infecção pelo HIV: está aumentado o risco de câncer em pacientes com sorotipo para HIV.

·         Hereditariedade: parentes de primeiro grau de pacientes com câncer de pulmão tem risco 2 a 6 vezes maior de desenvolver a doença se fumarem. Para não fumantes o risco neste caso será de 2 a 4 vezes maior.

Fatores de risco para Câncer de pulmão
Modificáveis	Imutáveis
Tabagismo	Hereditariedade
Exposição ocupacional	Gênero e etnia
DPOC e pneumoconioses prévias
Fatores dietéticos
Infecção pelo HIV

Fisiopatologia: o desenvolvimento de câncer de pulmão é o resultado de um processo em múltiplas etapas desde uma lesão pré-maligna até o câncer de fato, após vários anos. O cigarro e outros carcinógenos promovem alterações sequenciais genéticas e epigenéticas que resultam na perda do controle normal dos mecanismos de crescimento celular. Essas alterações afetam: 1) os oncogenes, 2) os genes supressores de tumor, 3) fatores de crescimento e 4) epigenética.

a)    Oncogênes: os que desempenham papel na patogênese do câncer de pulmão são: 1)RAS, 2) família MYC, 3)HER-2/neu e 4) o Bcl-2.

·         RAS (H-ras, K-ras e N-ras): no câncer de pulmão o principal é o K-ras que é ativado por mutações pontuais no códon 12 das células do câncer de pulmão. A mutação ocorre em adenocarcionomas principalmente em tabagistas porem não ocorre em carcinoma de células pequena (CPCP).

·         MYC ( a-myc, L-myc e M-myc): são observados em 10% a 40% de CPCP e em 10% Cancer de pulmão de células não pequenas (CPCNP). O gene mais alterado contudo é o c-myc cuja ampliação nos tumores CPCP está associada a menor sobrevida.

·         HER-2/neu: codifica o receptor para o fator de crescimento ou p185neu. Está ativado nos CPCNP, mas não nos CPCP.

·         Bcl-2: oncogene que codifica a proteína que inibe a morte celular programada (apoptose), tem sua expressão aumentada principalmente no CPCP.

Oncogênes X prevalência
Genes	Tipo de câncer
RAS (K-ras)	CPCNP
MYC (c-myc)	CPCNP e CPCP
HER-1/neu	CPCNP
Bcl-2	CPCP

b)    Genes supressores de tumor: os genes supressores de tumor são: 1)p53, 2)Rb e 2)3p.

·         P53: codifica uma fosfoproteína nuclear que controla a divisão celular tanto em células normais quanto malignas. Se o DNA de uma célula é danificado p53 causa a interrupção celular que induzirá a apoptose. As células p53 mutantes perdem sua função predispondo a malignidade. A mutação deste gene está relacionada ao tabagismo e tem sido detectadas em lesões pré-neoplásicas. Pode ocorrer tanto em CPCNP quanto em CPCP.

·         Rb (retinoblastoma): codifica uma fosfoproteína nuclear que regula o ponto de verificação da fase G₁/S do ciclo celular pela ligação a ciclina D e a vários fatores de transcrição. Quando Rb não funciona o ponto de verificação da fase G₁/S fica descontrolado, o que leva a proliferação celular e a transformação maligna. Pode ocorrer tanto em CPCNP quanto em CPCP.

·         3p: deleção no braço curto do cromossomo 3(3p)(p14-p23). A deleção acontece em aproximadamente em 50% dos CPCNP e 90% dos CPCP.

c)    Fatores de crescimento: os fatores de crescimento produzidos por células do câncer de pulmão podem promover um crescimento parácrino (células adjacentes) ou autócrino (da mesma célula). Os fatores autócrinos de importância são: GRP (principalemnte no CPCP), IGF-1 (CPCNP) e o EGFR que é produzido pelo ontogênese HER-1/neu e é mais frequente nos CPCNP.

d)    Epigenética: se refere a uma alteração na expressão gênica que é herdada, mas não envolve alterações na sequencia do DNA. Uma dessas modificações inclui alterações na metilação do DNA. Essas alterações podem incluir: hipometilação, desregulação da DNA-metiltransferase I e hipermetilação. Essa hipermetilação pode então silenciar os genes supressores de tumor.    

Manifestações clínicas: cerca de 15 % dos pacientes são assintomáticos. O diagnóstico, geralmente, é feito acidentalmente em uma radiografia torácica obtida por outras razões. Entretanto a maioria é sintomática e os sintomas ocorrem devido a: 1) lesão pulmonar, 2) disseminação intratorácica, 3) disseminação extratorácica e 4) síndromes paraneoplásicas.  

a)    Lesão pulmonar: tosse, hemoptise, dispnéia, sibilo. Dor torácica quando na periferia e com acometimento pleural.

b)    Disseminação intratorácica: podem estar relacionados a extensão direta do tumor ou a metástases para linfonodos regionais.Disfagia pode ocorrer devido a compressão esofágica. Rouquidão pode surgir por paralisia do nervo laríngeo-recorrente. A paralisia do nervo frênico essa associada a dispneia e soluços. Tumores apicais podem causar síndrome de Horner, dor secundária a destruição das costelas, atrofia da musculatura da mão e dor na distribuição das raízes de C8, T1 e T2, devido a invasão tumoral do plexo braquial. Pode ocorre compressão da VCS podendo ocorrer dispnéia, edema facial, dilatação das veias cervicais e circulação colateral na superfície torácica.  Outras manifestações de disseminação intratorácica incluem derrame pleural causando dispneia, derrame pericárdico causando insuficiência cardíaca, arritimia ou tamponamento.

c)    Disseminação extratorácica: pode ocorrer metástase óssea (vértebras, costelas e ossos pélvicos). A dor é um sintoma primário. Metástases hepáticas podem produzir dor no quadrante direito. Metástases adrenais podem causar dor mas frequentemente são assintomáticas. Metástase cerebral pode causar vômitos, náuseas, dores de cabeça, convulsões, confusão, alteração de personalidade e sinais e sintomas neurológicos focais.

d)    Síndromes paraneoplásicas: as síndromes endócrinas incluem hipercalemia, secreção inapropriada de ADH e hormônio adrenocorticotrófico. As síndromes neurológicas incluem Eaton-Lambert, encefalopatia límbica, degeneração cerebelar, neuropatia sensorial subaguda, neuropatia autonômica e neurite óptica. As manifestações esqueléticas incluem baqueteamento digital e osteopatia pulmonar hipertrófica. As síndromes hematológicas-vasculares incluem  estados de hipercoagulação, tromboflebite migratória, endocardite trombótica não bacteriana. As manifestações cutâneas incluem desrmatofitose, hiperceratose de mãos e palmas.

Diagnóstico: é realizado por exame citológico de amostras de biópsia tecidual, escarro, lavado brônquico, escovação brônquica de lesões suspeitas, fluido do lavado broncoalveolar e aspirado transbronquico e transtorácico com agulha.

Nódulo pulmonar solitário: é uma lesão assintomática com menos de 3 cm de diâmetro, rodeado por parênquima pulmonar normal. Um nódulo que não apresenta alterações de tamanho no ultimo ano geralmente é benigno uma TC de 0,3mm pode avaliar melhor suas características de tamanho e crescimento.

Patologia: a classificação histológica do câncer de pulmão inclui: 1) adenocarcionama, 2)carcinoma de células escamosas, 3) carcinoma de células grandes e 4) carcinoma de células pequenas.

O de células escamosas e o adenocarcionoma são melhor classificados por serem: bem diferenciados, moderadamente diferenciados e pouco diferenciados, sendo estes últimos mais agressivos. O adenocarcionoma é mais comum no sexo feminino.

Sob uma perspectiva prática com base nas diferenças biológicas, as características clínicas, as propriedades de crescimento e o tratamento o câncer de pulmão é dividido em CPCNP e CPCP.

Estadiamento: o estadiamento do CPCNP depende do T (tamanho do tumor), N(envolvimento dos linfonodos regionais) e M(metástases distantes). E o CPCP é estadiado em limitado ou extenso.