PNEUMOCONIOSES

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Pneumoconioses

João Lage

Definição de pneuconiose: é o termo criado para se referir ao grupo de doenças respiratórias decorrentes da inalação de poeiras minerais. Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT) pneuconiose é a deposição de poeiras no pulmão e a reação tecidual que ocorre por sua presença.

O acumulo de poeiras no pulmão depende, dentre outras coisas, do tamanho da partícula, sua fibrogenicidade e, naturalmente, sua concentração no ar inspirado. O quadro abaixo mostra os locais prováveis de deposição das partículas de acordo com seu tamanho:

Predileção de deposição de partículas de acordo com seu tamanho
10µm	Vias aéreas altas
3 a 10µm	Vias aéreas maiores
< 0,1µm	Pequenas vias aéreas e alvéolos

Após a deposição das partículas a inflamação e a fibrose são centrais na patogênese das doenças pulmonares intersticiais. Conceitos atuais de mecanismos patogênicos para as pneumoconioses enfatizam os papeis dos macrófagos alveolares na resposta inicial a inalação de poeiras, da liberação de citocinas e das interações entre macrófagos, linfócitos, NE e fibroblastos.

Avaliação diagnóstica

Anamnese: uma história ocupacional global deve ser colhida de todos os pacientes com suspeita de doença ocupacional. Fatores indispensáveis a serem questionados durante a anamnese são:

·         Abordar cada emprego sistematicamente, descrevendo a industria na qual o paciente trabalhou, a ocupação e as tarefas específicas, os materiais manipulados, o uso de equipamento de proteção respiratória e a ocorrência de doença em companheiros de trabalho.

·         A anamnese também deve investigar tabagismo. As doenças obstrutivas propiciadas pelo tabaco podem dificultar o diagnóstico de uma doença ocupacional distinta.

Diagnóstico por imagem: a investigação diagnóstica inclui a realização de exames de imagem dos pulmões para estabelecer a presença de doença e as características de qualquer anormalidade. Todos os pacientes suspeitos devem realizar radiografia de tórax em PA e perfil. A maioria dos pacientes com a doença tem a radiografia normal, porem uma parcela de 10 a 20% apresenta anormalidades.

A TCAR vem sendo utilizada cada vez mais como método de imagem em doenças pulmonares. Sua utilização em pneumoconiose é de suma relevância quando se trata da arbestose.

Diagnóstico funcional: as provas da função pulmonar têm importância relativa no diagnóstico das pneumoconioses. As principais indicações do exame são: 1) avaliação de trabalhadores sintomáticos respiratórios, 2)avaliação de disfunção e de incapacidade respiratória, 3) seguimento longitudinal de grupos expostos.

Os testes de função pulmonar podem ser divididos entre aqueles que avaliam a função ventilatória e aqueles que avaliam as trocas gasosas. O primeiro grupo é representado pela espirometria e pela determinação dos volumes pulmonares. No segundo grupo temos testes como a difusão de monóxido de carbono e o teste do exercício que avalia a ventilação pulmonar, o consumo de O₂ e variáveis cardiovasculares.

A norma técnica do Instituto Nacional do Seguro Social, de 1988, recomenda que a avaliação da incapacidade funcional dos trabalhadores com diagnóstico de pneumoconiose seja feita por espirometria e, quando necessário complementada pelo teste de exercício.

Principais achados radiológicos de acordo com a pneumoconiose
Doença	Aparência radiológica
Arbestose	Reticular, predominância basal
PTC	Nodular, predominância em lobos superiores
Silicose	Nodular, predominância em lobos superiores

Silicose

O termo silicose diz respeito à reação pulmonar decorrente da inalação de formas cristalinas de sílica livre (dióxido de silício SiO₂), sendo a principal forma de apresentação da doença a forma crônica, também denominada clássica ou pura, caracterizada pela presença de lesões nodulares hialinas características, e que, evolutivamente, podem formar conglomerados maciços extensos, vindo a se constituir na fibrose maciça progressiva.

Coletivamente as formas cristalinas e amorfa da sílica, são denominadas sílica livre (quartzo, tridimita e cristobalita) o que as distingue dos silicatos (asbesto, talco e micas). A fibrogenicidade é maior na tridimita que na cristobalita, e nesta maior que no quartzo.

Alem da silicose, exposição crônica à poeira de sílica pode aumentar o risco de DPOC, tuberculose e enfisema. Existem ainda evidencias suficientes do efeito carcinogênico da sílica.

Epidemiologia: configura a principal causa de invalidez entre as doenças ocupacionais. Nota-se contudo que nos últimos anos o padrão epidemiológico da silicose em nosso país vem se modificando. Observa-se um aparente declínio de sua incidência em trabalhadores de ramos de atividades classicamente associadas a doença (mineração subterrânea, industria cerâmica e de porcelana e trabalhadores de pedreiras). Por outro lado,observa-se aumento de casos em jateadores de areia, perfuradores de poços e lapidários de pedras preciosas e semipreciosas. Nesses poucos exemplos, chama a atenção o acometimento de trabalhadores relativamente jovens, com tempo de exposição relativamente curto (menos de 5 anos), o que não coincide com os postulados clássicos sobre silicose, o que sugere exposição a poeiras com alto teor de sílica.

Fisiopatologia: na fase inicial a sílica entra em contato com a membrana broncoalveolar, células epiteliais e macrófagos induzindo a formação de radicais livres que, quando atingem quantidades superiores as substância antioxidantes produzidas pelo pulmão (superóxido dismutase, glutationa peroxidase, catalase e transferrina), pode haver lesão dos pneumócitos tipo I, aumento da ativação de macrófagos e indução da proliferação de pneumócitos tipo II.

Se mantida a inalação da poeira de sílica a reação amplia-se com a liberação de enzimas proteolíticas, geração de mais espécies reativas de oxigênio e liberação de citocinas inflamatórias (TNF-alfa, fator de transformação de crescimento – beta, IL-1 e proteína inflamatória de macrófago). Tais citocinas recrutam macrófagos, NE e Linfócitos o que causa perda da integridade da parede epitelial e consequente internalização das partículas de sílica para o interstício e com isso a ocorrência do processo inflamatório em seu interior com a proliferação de fibroblastos produção de colágeno culminando em fibrose intersticial.   

Diagnóstico de silicose: é baseado na história clínica, ocupacional e apoiado em achados radiológicos.

a)    Forma crônica:

Apresentação clínica: Pacientes geralmente assintomáticos. As manifestações quando aparecem são: dispneia aos esforços (principal manifestação), tosse não-produtiva ou pouco produtiva pela manhã, dores torácicas não-localizadas, episódios de bronquite ou queixas de ordem geral tais como astenia e sudorese. No final do processo a fibrose leva a cor pulmonale e a ICC.

Apresentação de imagem: inicialmente observa-se um infiltrado micronodular bilateral, com predomínio nas zonas pulmonares superiores. Com a progressão da doença pode ocorrer a coalescência dos nódulos formando grandes opacificações geralmente bilaterais recebendo a denominação de fibrose maciça progressiva.

Alterações funcionais: nas fases iniciais predomina disfunções obstrutivas e nas fases mais avançadas predomina disfunções restritivas.

b)    Forma acelerada ou subaguda: ocorre entre 5 e 10 anos e apresenta sintomas mais precoces e limitantes alem de maior potencial de evolução para complicações mais graves da doença. São encontrados na imagem nódulos silicóticos semelhantes ao da forma crônica no estágios iniciais.

c)    Forma aguda: é representada histologicamente pela proteinose alveolar e ocorre após períodos de poucos meses ou 4 a 5 anos após exposição alta a sílica. A dispneia costuma ser incapacitante e pode evoluir para insuficiência respiratória. Em geral ocorre tosse seca e comprometimento do estado geral Ao exame físico ausculta-se crepitações difusas. O padrão radiológico é caracterizado por infiltrações alveolares difusas, progressivas, às vezes acompanhadas por nodulações maldefinidas.

Tratamento: não existe tratamento farmacológico. O paciente pode receber oxigenoterapia e reabilitação a semelhança de outras doenças obstrutivas. Em casos selecionados uma possibilidade é o transplante pulmonar.

Asbestose

O asbesto, ou amianto, fibra mineral abundante na natureza, vem sendo utilizado pelo homem desde o início da civilização. São fibras que apresentam grande resistência ao fogo e à abrasão mecânica e química, além de serem um material isolante acústico e térmico. Os primeiros relatos científicos relacionando a exposição a essas fibras com agravos à saúde foram publicados no início do século passado. Os principais comprometimentos pleuro pulmonaressão: derrame pleural, espessamento pleural circunscrito ou placas pleurais, espessamento pleural difuso, atelectasia redonda, asbestose, câncer pulmonar e mesotelioma maligno de pleura.

Fisiopatologia: em modelos experimentais de abestose, as lesões mais iniciais são encontradas nos ductos alveolares e nas regiões peribronquiolares, onde as fibras de asbesto atraem macrófagos alveolares. Os pulmões dos trabalhadores mostram uma lesão inflamatória e fibrótica das pequenas vias aéreas induzida por poeira mineral. À medida que a doença progride, o processo fibrótico torna-se mais extenso e pode acabar envolvendo todo o pulmão. Em casos avançados, a fibrose extensa pode destruir a arquitetura normal dos pulmões e causar espaços císticos circundados por fibrose. Na doença avançada os pulmões são pequenos e rígidos.

Diagnóstico: as manifestações são semelhantes as que ocorrem em outras doenças pulmonares intersticiais: tosse e dispneia ao esforço. A radiografia do tórax mostra opacidades irregulares que são tipicamente mais proeminentes nas bases pulmonares; a doença pleural muitas vezes também está presente.

Tratamento: aplicação de vacina antipneumococica e oxigenoterapia.

Pneuconiose dos minérios de carvão (PTC)

A pneumoconiose dos minérios de carvão é a doença pulmonar parenquimatosa causada pela inalação de poeira das minas de carvão. A doença é denominada simples se todas as opacidades radiográficas tiverem menos de 1cm de diâmetro.

Fisiopatologia: a lesão característica é a macula do carvão, uma lesão inflamatória que consiste em coleções focais de macrófagos repletos de poeira das minas de carvão circundando os bronquíolos respiratórios. Nódulos de carvão maiores, que são macroscopicamente firmes e que contem macrófagos repletos de poeira no colágeno e reticulina, podem se desenvolver. A fibrose maciça progressiva é diagnosticada histopatológicamente se os nódulos atingirem pelo menos 2cm de diâmetro.  

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