CIRROSE E SUAS COMPLICAÇÕES

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Cirrose e suas complicações

João Lage

Definição de cirrose

Trata-se de um processo que se caracteriza por formação de fibrose difusa, alem de micro e macronódulos, estabelecendo perversão da arquitetura normal do parênquima.

Classificação etiológica

1)    Infecciosa: a perpetuação, durante alguns anos, de lesão celular imunomediada mostra-se responsável pela instalação de hepatite crônica e cirrose em portadores dos vírus das hepatites B, D e C. Geralmente a instalação da cirrose ocorre em 5 anos na hepatite B e D e em 5 a 20 anos na C.

2)    Hepatite autoimune: traduz por inflamação do fígado, que se caracteriza por: a) hepatite periporta (necrose periférica), b) proeminente infiltrado inflamatório e c) infiltração dos espaços portais por plasmócitos.  Toda essa evolução se dá por citotoxicidade imunecelular contra autoantígenos, sendo estes mais expressos em pacientes HLA Dr3 e Dr4. A cirrose se instala neste caso em aproximadamente 6 anos.

3)    Alcoólica: mecanismos patogenéticos de agressão hepatocelular em pacientes com ingesta alcoólica excessiva (80 g etanol/dia) relacionam-se com: a) predisposição genética, b) hipermetabolismo de hepatócitos centrolobulares em que se acumula mais acetaldeído e c) maior produção de colágeno pelas células do Ito. Na dependência desses fatores ocorre evolução com necrose focal dos hepatócitos, inflamação, acumulo de proteínas celulares, esteatose, fibrose e regeneração com  instalação de cirrose e risco de evolução para hepatocarcinoma ao fim de 20 ou mais anos.

4)    Obstrução biliar: a) colangite crônica destrutiva não supurativa, b) colangite esclerosante primária, c) atresia das vias biliares, d) fibrose cística, e) hipoplasia biliar intra-hepática, f) displasia artério-hepática ou síndrome de Alagille e g) sarcoidose.

5)    Fármacos: diferentes fármacos e seus metabólitos podem produzir hepatite crônica ativa e cirrose, sobretudo α-metildopa, isoniazida, nitrofurantoína, dantrolone, diclofenaco.

6)    Metabólica: a) na doença de Wilson é um erro inato do metabolismo, caracterizado por defeito na excreção biliar de cobre, com consequente acumulo de metal no fígado, cérebro e córnea. São acometidos pacientes jovens, que evoluem com deterioração intelectual, tremor, disartria, distonia, anemia hemolítica, hematúria e amenorreia. b) hemocromatose hereditária (HH), doença herdada. Todos cursam com níveis de ferritina e índice de saturação de transferrina elevados. Excesso do ferro depositado gera fibrose e cirrose hepática. c) deficiência de α₁-antitripsina, um inibidor de protease sérica, bloqueadora de elastase neutrofílica.  d) galactosemia é representada por uma série de doenças transmitidas por herança autossômica recessiva, expressão de deficiências celulares de três enzimas, galactose-1-fosfato uridiltranferase, galactoquinase e uridina difosfato galactose-4-epimerase. Os defeitos nestas enzimas traduzem como desnutrição, retardo mental, e intolerância à galactose na dieta. E) glicogenoses. f)tirosinemia e g)porfirias.

7)    Esteato-hepatite não alcoólica: é responsável pelo aumento de 60 a 80% dos níveis séricos de aminotranferases e Gama-GT de pacientes atendidos em ambulatórios. É mais observada em obesos, sobretudo naqueles hipertensos, dislipidêmicos e diabéticos.

8)    Vascular: a) a síndrome de Budd-Chiari instala-se em consequência de obstáculo ao livre fluxo sanguíneo secundário a trombose de veias hepáticas ou de VCI supra hepática. Pacientes cursam com volumosa hepatomegalia, ascite tensa, como outros sinais de hipertensão portal. b) Doença venoclusiva e c) telangiectasia hemorrágica hereditária.

Aspectos fisiopatológicos

·         Após instalada a cirrose ocorre hipertensão portal (aumento superior a 5mmHg em relação à VCI). A partir daí forma-se extensa rede colateral hepatofuga cuja principal é a rota ázigos-hemiazigos que gera as varizes esofagianas.

·         Ocorrerá aumento do DC e redução na resistência arteriolar esplâncnica (aumento do fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais).

·         Ocorrem anastomoses arteriovenosas intrapulmonares e portopulmonares (sistema ázigo-pulmonares) levando à diminuição da pO₂ no sangue arterial.

·         Pode ocorrer vasoconstrição das arteríolas aferentes renais com desvio do sangue para medula resultando em: a) diminuição da filtração glomerular, b) maior  reabsorção tubular de sódio e água e c) retenção azotada (ureia) culminado com a síndrome hepatorrenal, um indicativo de mal prognóstico.

·         Distúrbios hematológicos: a) anemia, causada por hemólise, deficiência na síntese de ácido fólico e absorção do ferro, observada nos desnutridos, b) leucopenia e plaquetopenia gerada pelo hiperesplenismo e c) redução da síntese dos fatores que compõe o complexo protrombínico (II, VI, IX, X) observada pelo alargamento do tempo de protrombina.  Também ocorre diminuição do fator V responsável pelo aparecimento de sangramentos espontâneos.

·         Queda na produção de albumina que altera a pressão oncótica plasmática a qual, associada a hipertensão portal e á presença de substancias vasoconstritoras, leva à menor excreção renal de sódio e água com formação de ascite.

·         Ocorre diminuição da atividade da conversão da amônia em ureia levando a hiperamonemia.

·         Depressão funcional do sistema reticuloendotelial e dos granulócitos, baixos níveis de complemento e deterioração da imunidade celular leva a alta incidência de infecções bacterianas.

Manifestações clínicas

A magnitude das manifestações clínicas está, obviamente, na dependência do grau de comprometimento celular hepático e na intensidade da fibrose. Alguns pacientes no entanto não apresentam quaisquer sinais ou sintomas sendo necessário, portanto dividir os pacientes em: 1) cirrose hepática compensada e 2) cirrose hepática descompensada. O esquema a seguir demonstrará melhor as características de cada um destes quadros

Aspectos laboratoriais

·         Albumina: apresenta composição homogênea, sendo sintetizada exclusivamente no fígado; portanto, na cirrose hepática, encontramos baixos níveis séricos.

·         Imunoglobulinas

Ø  IgM: aumento isolado na cirrose biliar primária. Nas fases iniciais da hepatite aguda.

Ø  IgG e IgA: aumento na cirrose alcoólica + IgM em pequena quantidade

·         α1-antitripsina: concentrações reduzidas ocorrem na deficiência hepática por deficiência desta proteína.

·         AST e ALT: apresentam valores em geral 5 vezes maior que o limite superior de normalidade sendo que o AST predomina sobre o ALT. Em casos avançados pode ocorrer diminuição das transaminases.

·         GAMA-GT: valores elevados são observados na cirrose alcoólica e biliar

·         FA: Aumentada principalmente na cirrose biliar.

·         BD: cirróticos cursam com valores aumentados

·         Na: valores aumentados principalmente em caso de ascite.

Métodos de imagem

·         Ultrassonografia: é caracterizada por um padrão ecográfico heterogêneo e grosseiro, com hiperecogenicidade do parênquima, aumento da atenuação sonora e nodularidade na superfície do órgão.

Ø  Hipertensão portal: esplenomegalia, ascite e presença de circulação colateral. A recanalização da veia umbilical está presente em 35% dos casos.

·         Tomografia computadorizada: com a progressão da doença identifica-se nodularidades sobre a superfície do fígado.

·         Ressonância magnética: alterações assemelham-se as da TC

·         Angiografia do tronco celíaco

·         Supra-hepatovenografia

·         Angiorresonância magnética

·         EDA: principalmente na detecção de varizes esofagianas, gástricas e gastropatia hipertensiva portal.

Prognóstico

1)    Sobrevida de 1 e 5 anos após primeiro episódio de ascite

2)    Pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 2 falecem dentro de algumas semanas a poucos meses após aparecimento de insuficiência renal

3)    Sobrevida mais curta naqueles com ingesta alcoólica diária

Complicações

1)    Encefalopatia hepática: é uma síndrome neuropsiquiátrica decorrente de complicação da cirrose e das hepatopatias agudas que se acompanham de necrose celular extensa.

Fisiopatologia: o fígado normal realiza o clareamento de substância proteicas neurotóxicas de origem intestinal. Essas substâncias, em consequência da redução dos hepatócitos funcionantes e pela existência de anastomoses portossistêmicas, circulam livremente, ultrapassando a barreira hematoliquórica causando alterações cerebrais. As substâncias de maior relvância serão apresentadas a seguir:

o   Amônia: hiperamonemia causa inibição sináptica.

o   Aminoácidos plasmáticos: cirróticos evoluem com níveis séricos e cerebrais elevados de aminoácidos de cadeia aromática, e baixos de cadeia ramificada.

o   Mercaptanas e ácidos graxos de cadeia curta: agem em sinergismo com a amônia.

Fatores precipitantes: a) presença de hemorragia digestiva alta, o sangue é degradado pelas enterobactérias gerando substâncias neuroativas, como amônia e outras, atuando como depressoras do SNC, b)diuréticos: os cirróticos com ascite necessitando ser tratados com diuréticos, causa de graves distúrbios metabólicos como hiponatremia, hiper e/ou hipopotassemia e alcalose hipopotatassemica gerando inibição da transmissão neuronal normal e c) infecções: a redução da atividade imunológica nos cirróticos leva ao desenvolvimento de infecções. Nessa situação acentua-se o catabolismo proteico e portanto predispõe a iperamonemia, d) Constipação intestinal: condição favorável à maior produão entérica de produtos neurotóxicos, e)uso de drogas como hipnóticos e ansiolíticos: por não serem metabolizadas adequadamente pelo fígado tem sua meia-vida prolongada.

Manifestações clínicas: perda de memória, perda do comportamento habitual, alteações de personalidade, deterioração intelectual, flapping, demência, paraparesia e coma.

2)    Ascite: guarda relação com a instalação de hipertensão portal, com a redução da capacidade de síntese hepatocelular e com a dificuldade que esses pacientes manifestam na manipulação renal de sódio e água.

Ocorre como consequência da hipertensão portal, baixa síntese de albumina, associada à hipertensão linfática e hiperatividade dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona e nervoso simpático, os pacientes passam a apresentar retensão renal de sódio e água, como formação de edema de mmii e ascite.

Terapêutica

Cirrose hepática não-complicada:

o   Adoção de dieta balanceada e combate aos fatores etiológicos responsáveis pela evolução da doença.

o   Tratar a fibrose hepática: 1) remoção do estimulo lesivo, 2) empregar antiinflamatórios.

Cirrose hepática complicada

Nas paginas seguintes os quadros dirão como agir