PNEUMONIA

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Pneumonia

João Lage

Definição clássica de pneumonia: pneumonia pode ser definida como sinais e sintomas consistentes com infecção de vias aéreas inferiores associado a novo infiltrado na radiografia de tórax, na ausência de outra explicação para tal.

·         Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48h da internação hospitalar.

·         Pneumonia hospitalar (nosocromial): é definida como aquela que ocorre em até 15 dias após alta hospitalar ou após 48h da internação.

Pneumonia comunitária

Epidemiologia: No Brasil dados do DATASUS evidenciam a pneumonia como a maior causa de morte dentre as doenças respiratórias e ocupa o 4° lugar de mortalidade geral, excluindo-se as causas externas. Estima-se a incidência mundial em 12 casos por 1000 habitantes/ano.

Etiologia: na maior parte dos casos o germe responsável pelo quadro não é identificado. Em 2/3 dos casos o agente é o pneumococo. Os demais agentes podem estar relacionados com as características epidemiológicas descritas na tabela a seguir:

Agentes da pneumonia X características epidemiológicas
Tabagismo/DPOC	H. influenzae e M. catharrhalis
Casas de repouso	Bacilos gram-negativos, anaeróbios
Dentes em mal estado de conservação	Bacilos gram-negativos, anaeróbios
Bronquiectasias e fibrose cística	Anaeróbios
Obstrução brônquica	Anaeróbios
Uso de drogas injetáveis	S. aureus, anaeróbios e pneumococo
Alcoolismo	Anaeróbios, pneumococo resistente à penicilina, bacilos gram negativos. Lembrar da tuberculose
Uso recente de antibiótico de largos espectro	Pseudômonas, bacilos gram negativos e pneumococo resistente à penicilina.

Fisiopatologia

Definição Fisiopatologia: por pneumonia entende-se o quadro de infecção do parênquima pulmonar com expressão clínica característica. Na doença, bronquíolos respiratórios e alvéolos são preenchidos por exsudato inflamatório comprometendo a hematose. Qualquer agente infeccioso – bactérias, vírus, fungos e parasitos – pode provocar pneumonia, embora a maioria esmagadora sejam as bactérias.

Fatores contemporâneos que favorecem a pneumonia: 1) uso cada vez mais frequente de antibióticos de largos espectro favorecendo a seleção bacteriana, 2) procedimentos invasivos que criam portas de entrada e 3) recorrentes situações de imunossupressão como infecção por HIV e/ou tratamento de transplantados.

Na pneumonia, antes da infecção propriamente dita, ocorre a colonização pelas bactérias invasivas. Esta colonização pode ser de dois tipos: 1) bactérias com alta virulência colonizam o parênquima pulmonar de indivíduos previamente sãos ou 2) bactérias de baixa a média virulência colonizam indivíduos imunodeprimidos.

A propensão de infecções bacterianas pode ser facilitada por: 1) propriedades dos agentes infecciosos, 2) infecção previa pelo vírus da influenza e 3) outras doenças do trato respiratório como bronquite.

Classificação da pneumonia de acordo com a distribuição das lesões:

·         Pneumonia lobar: o processo inflamatório tem disseminação relativamente uniforme nos lobos pulmonares, dando ao parênquima padrão homogêneo de distribuição. O microorganismo mais associado a esta distribuição é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), agente comum nas PAC.

4 fases da pneumonia lobar

Fase 1 (inicial ou de congestão): intensa congestão dos capilares septais, edema. Nesta situação ocorrem poucos NE e muitas bactérias.

Fase 2 (hepatização vermelha): alvéolos ficam cheios de fluido, fibrina e bactérias. O lobo adquire consistência firme semelhantes a do fígado.

Fase 3 (hepatização cinzenta): aumento das células inflamatórias e fibrina nos alvéolos, ocorre diminuição da congestão e do número de bactérias. A liberação de grande quantidade de enzimas pelas células inflamatórias leva a degradação de fibras elásticas da matriz extracelular tornando o parênquima bastante friável.

Fase 4 (resolução): ocorre lise da fibrina e redução progressiva do exsudato , permitindo a penetração de ar nos alvéolos.

Obs. De forma característica na pneumonia lobar não há destruição das paredes alveolares.

·         Pneumonia lobular ou broncopneumonia: apresenta focos inflamatórios múltiplos pelos lóbulos pulmonares, caracterizando disseminação dos agentes pelas vias inflamatórias. Acomete principalmente crianças e idosos debilitados.

·         Pneumonia intersticial: reação inflamatória que afeta principalmente o interstício pulmonar. Os principais agentes são os vírus.

Quadro clinico e diagnóstico

Pacientes com pneumonia geralmente se apresentam com tosse (90%), dispneia (66%), dor pleurítica (50%), taquicardia, alem de sintomas constitucionais, como queda do estado geral, febre, hiorexia, adinamia, calafrios e/ou sudorese. Até 20% dos pacientes podem apresentar náuseas e/ou vômitos e diarreia. Outros sintomas são mialgia, cefaleia e artralgias. É comum observar tiragem intercostal, aumento da FR, acentuação do FTV à palpação, e macicez ou submacicez à percussão. A ausculta pode detectar estertores, sopros brônquicos e possivelmente atrito pleural.

Pneumonia pode ser diagnosticada por meio dos critérios abaixo:

·         Tosse + um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, dispneia e/ou dor torácica.

·         Achados no exame físico: 1) redução localizada do MV, 2) aumento do FTV, 3) macicez a percussão, 4) pectorilóquia.

·         Pelo menos um achado sistêmico: confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e febre

·         Infiltrado radiológico não presente previamente

·         Exclusão de outras causas que resultem em achados semelhantes.

Radiografia de tórax: é indispensável tanto para o diagnóstico como para avaliação de gravidade, bem como para identificar condições coexistentes como derrame pleural, cavitações, número de lobos acometidos e obstrução brônquica (complicações); acompanhar a evolução e reposta ao tratamento. Repetir a radiografia após 6 semanas do início dos sintomas.

Hemograma: complementa a avaliação clínica, e pode ser útil na caracterização da gravidade quando há critérios para SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) no leucograma (>12000) leucopenia (<4000) ou mais de 10% de formas jovens.

Gasometria arterial: na ausência de doença pulmonar crônica, a saturação de oxigênio abaixo de 90%, indica maior gravidade necessitando suplementação de oxigênio. Na persistência de valores baixos apesar de 4L/min de oxigênio considerar internação e terapia intensiva.

Hemocultura: o atual consenso dobre pneumonia recomenda hemocultura em pneumonias graves (CURB-65 ≥ 3 e PORT ≥ IV) e pacientes não respondedores do tratamento clínico inicial.

Estadiamento para avaliar necessidade de internação

CURB-65

Tratamento

A terapêutica antimicrobiana é tipicamente iniciada de forma empírica, uma vez que a identificação do germe responsável não ocorre em grande parte dos casos.

Pacientes ambulatoriais: busca-se um regime antimicrobiano contra os patógenos mais comuns nessa população (S . pneumoniae,M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae). De acordo com as diretrizes um macrolítico (azitromicina, claritromicina) é recomendado como monoterapia para tratamento de pacientes ambulatoriais previamente sadios. Macrolídeo associado a beta-lactâmico ou fluoroquinolona sosinha são recomendados para tratamento inicial empírico de pacientes com comorbidades (DPOC, diabetes, nefropatias, ICC e neoplasias malignas) porem sem critérios de internação. Quando houver suspeita de aspiração e infecção por anaeróbio usar beta-lactâmico associado a inibidor de beta-lactamase. Em caso de alergia a penicilina usar clindamicina.

Pacientes internados (enfermaria) (CURB-65 3 e 4): a primeira dose do antibiótico deve ser feita em por via EV AM até 4h da admissão hospitalar. A recomendação é o uso de quinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino ou gatifloxacino) ou uso isolado ou combinado com macrolídeo dos seguintes medicamentos: beta-lactâmico associado à beta-lactamase ou cafelasporinas de segunda e terceira geração.

Pacientes internados na UTI: 1) sem risco para pseudômonas tratamento vide enfermaria, 2) risco para pseudômonas: uso de agente antipseudomonas + ciprofloxacino OU agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo.

Prevenção da PAC

De acordo com a diretriz americana as seguintes recomendações para prevenção de pneumonia bacteriana na comunidade devem ser seguidas:

1)    Pessoas > 50 anos e/ou com risco para complicações relacionadas a influenza, com contato domiciliar com pessoas de alto risco e profissionais de saúde devem ser vacinados contra influenza anualmente.

2)    Pessoas acima de 65 anos e pacientes com comorbidades (doença pulmonar, renal, hepática ou cardiovascular crônica, DM, etilismo, asplenia, imunossuprimidos) devem receber vacina antipneumocócica.

Pneumonia hospitalar (nosocomial)

Epidemiologia: é usualmente causada por bactérias e está associada à maior morbimortalidade, maiores custos hospitalares e dias de internação.

O tempo de início da pneumonia a divide em duas categorias:

1)    Início precoce: primeiros 4 dias de internação – geralmente com melhor prognóstico e mais provavelmente causada por germes mais sensíveis aos antibióticos.

2)    Início tardio: mais de 5 dias após internação – provavelmente relacionada aos patógenos multirresistentes, associada à maior morbimortalidade.

Etiologia: mais comumente são observados bacilos gram-negativos aeróbios (P. aeruginosa, E. colli, K. pneumoniae) e Acinetobacter spp principalmente na pneumonia nosocomial de inicio tardio. Quando tem-se pneumonia nosocomial de inicio precoce tem-se como principais agentes etiológicos S. pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae.. pneumonia devido a S. áureus é mais comum em pacientes diabéticos, vitimas de trauma craniano e internação em UTI.

Diagnóstico: de acordo com o Centers for disease Control and Prevention os seguintes critérios na tabela são utilizados para o diagnóstico de pneumonia hospitalar:

Centers for disease Control and Prevention – Diagnóstico de pneumonia hospitalar
Radiografia tórax (pelo menos uma das seguintes alterações) e...	a)    Novo ou progressivo e persistente infiltrado b)    Consolidação c)    Cavitação
Pelo menos uma das seguintes alterações clínicas, e...	a)    Febre > 38° sem outra causa relacionada b)    Leucopenia < 4000 GB ou leucocitose ( ≥12000 GB) c)    Alteração do nível de consciência em pacientes > 70 anos sem outro fator relacionado
Pelo menos dois dos seguintes critérios	a) Início de secreção purulenta, alteração na característica da expectoração ou aumento na quantidade da secreção respiratória ou na necessidade de aspiração b) Início ou piora da tosse, dispnéia ou taquipnéia c) Ausculta pulmonar compatível d) Piora da troca gasosa (PaO2/FiO2≤240, aumento da necessidade de oxigênio ou necessidade de ventilação não invasiva)

   

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