ESTENOSE MITRAL E AÓRTICA

,

Estenose mitral e aórtica

ESTENOSE MITRAL

Epidemiologia

Em quase todos os casos de estenose mitral adquirida, a causa reside na doença cardíaca reumática. É três vezes  mais comum em mulheres e geralmente se desenvolve entre os 40 e 50 anos.

Fisiopatologia

No começo da diástole um gradiente pressórico permite que seja feito o enchimento rápido do VE. Após este enchimento equilibram-se as pressões entre o AE e VE. Na estenose mitral, a obstrução ao enchimento do VE aumenta a pressão atrial esquerda e produz um gradiente persistente entre o AE e VE. A combinação da Pressão atrial esquerda elevada e a restrição ao influxo dentro de VE limitam o DC. Com a diminuição do DC ocorre uma vasoconstrição reflexa aumentando a pós-carga. Ocorre retrogadamente uma hipertensão pulmonar e hipertrofia do VD.

Diagnóstico

História clínica: geralmente os pacientes permanecem assintomáticos até a área valvar reduzir-se a aproximadamente 1/3 do seu tamanho normal de 4 a 5 cm². Então, manifestam-se os sintomas típicos de falência esquerda – dispneia aos esforços, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Com a progressão e falência do VD ocorrem sintomas como ascite e edema. Pode ainda ocorrer hemoptise, rouquidão (AE pressiona o nervo laríngeo recorrente) e disfagia (AE pressiona esôfago).

Exame clínico: A palpação do precórdio constata um impulso apical. Se presente hipertensão pulmonar e hipertrofia do VD, o examinador observa um levantamento paraesternal. A B1 é hiperfonética. B2 é seguida por um estalo de abertura. O estalo de abertura é seguido pelo clássico ruflar de timbre baixo protodiastólico. A saliência das veias do pescoço, a ascite e o edema estão presentes quando há acometimento do VD.

Avaliação não invasiva: Se o paciente está em ritmo sinusal, geralmente detecta-se uma anormalidade atrial esquerda no ECG. Se presente hipertensão pulmonar é comum evidencias de hipertrofia de VD.

Na radiografia de tórax o aumento do AE produz uma retificação da borda cardíaca esquerda e uma dupla densidade na borda cardíaca direita devido à combinação das silhuetas do AD e do AE.

O ecocardiograma produz excelentes imagens da valva mitral, sendo o instrumento mais importante para confirmar o diagnóstico e estratificar o risco.

Ø  Avaliação do grau da estenose mitral:

Ø  Escore de Wilkins: escore ≤ 8 candidata o paciente a valvuloplastia mitral percutânea:

Avaliação invasiva: o cateterismo cardíaco geralmente é desnecessário para avaliar a gravidade da estenose mitral. Caso o paciente apresente angina concomitante ou encontrarem-se em idade comum a doença coronariana realiza-se o CATE por antecipação cirúrgica.

Tratamento

Terapia clínica: pacientes assintomáticos com estenose mitral e ritmo sinusal não necessitam de nenhum tipo de terapia. Sintomas como dispneia discreta e ortopneia podem ser tratados apenas com diuréticos. Quando os sintomas agravam-se ou desenvolve-se hipertensão pulmonar, é preferível uma intervenção mecânica da estenose à terapia clínica. Pacientes com fibrilação atrial devem ter a FC controlada de imediato com uso de diltiazem ou esmolol para fibrilação atrial aguda, ou com digoxina oral, Beta-bloqueador ou BCC para fibrilação atrial crônica.

Terapia mecânica: Há duas modalidades aceitas para o tratamento intervencionista da EM: a Valvuloplastia Mitral Percutânea por Cateter-Balão (VMCB) e a cirurgia (comissurotomia ou troca valvar).

·         VCMB: O paciente ideal apresenta os folhetos valvares flexíveis, não calcificados e pouco acometimento subvalvar. O critério ecocardiográfico mais utilizado na avaliação da morfologia do aparelho valvar é o escore descrito por Wilkins, já citado anteriormente. Os pacientes ideais são aqueles que possuem escore ≤ 8pontos. Aqueles com escore entre 9 e 11 necessitam de avaliação individualizada. As principais contraindicações à VMCB são a existência prévia de insuficiência mitral moderada a importante, trombo atrial esquerdo, escore ecocardiográfico de Wilkins desfavorável (acima de 8 pontos), presença de outras valvopatias concomitantes que requeiram tratamento cirúrgico e DAC com indicação de revascularização cirúrgica associada

·         Tratamento cirúrgico: O restabelecimento da função valvar é realizado por técnicas reconstrutivas denominadas plástica valvar ou, na impossibilidade dessa, por meio da substituição da valva lesada por substitutos valvares (próteses mecânicas ou biológicas), ou ainda utilizando-se homoenxertos heterólogos ou enxertos autólogos. Quanto à indicação, essa modalidade de intervenção reserva-se para pacientes sintomáticos (CF III-IV) com alguma das seguintes contraindicações à VMCB: anatomia valvar desfavorável (escore de Wilkins superior a 8 associado a calcificação e comprometimento do aparelho subvalvar); presença de dupla lesão mitral com insuficiência moderada a importante; concomitância de valvopatia tricúspide ou aórtica significativa e trombo atrial esquerdo persistente (sem resolução após tempo adequado de anticoagulação oral).

ESTENOSE AÓRTICA

Epidemiologia

v  Valvas aórticas bicúspides e outras valvas congênitas anormais: aproximadamente 1% da população nasce com valva aórtica bicúspide; há um predomínio masculino. As valvas  bicúspides tendem a se deteriorar com o envelhecimento. Aproximadamente 1/3 destas valvas tornam-se estenóticas, outro terço regurgitante e o restante causa apenas pequenas anormalidades hemodinâmicas. Quando desenvolve estenose geralmente manifesta-se em pacientes com idade entre 40 e 60 anos.

v  Estenose das valvas aórticas tricúspides: alguns pacientes com valvas normais desenvolvem espessamento e calcificação similares à que ocorrem nas valvas bicúspides. Geralmente ocorre entre 60 e 80 anos de idade. A estenose é decorrente de processo inflamatório semelhante ao que ocorre na DAC inclusive dividindo os mesmos fatores de risco.

v  Doença cardíaca valvar reumática: é mais rara e geralmente acompanha estenose mitral concomitante.

Fisiopatologia

A área aórtica normal é de 3 a 4cm²  poucos distúrbios hemodinâmicos ocorrem até que o orifício seja reduzido a um terço do normal, sendo que neste momento desenvolve-se um gradiente sistólico entre o VE e a aorta. Na sístole as pressões do VE e aorta são quase iguais. Na estenose aórtica a pressão de VE precisa aumentar acima da pressão aórtica para produzir um fluxo anterógrado através da valva estenótica e obter uma pressão aceitável na circulação sistêmica.

Uma importante resposta compensatória à pressão do VE é o desenvolvimento de hipertrofia concêntrica de VE.

Angina: a reserva de fluxo sanguíneo coronariano reduzida pode ser causada por uma diminuição relativa no crescimento capilar para servir às necessidades do VE hipertrofiado ou por um gradiente transcoronariano reduzido para o fluxo sanguíneo coronário devido a uma pressão de enchimento diastólico elevada.

Sincope: na estenose aórtica a síncope geralmente está associada ao esforço. Pode ocorrer quando ele provoca uma queda da resistência periférica total que não pode ser compensada pelo DC. Alem disso, as pressões do VE elevadas durante o exercício podem desencadear uma resposta vasodepressora sistêmica que reduz a PA e produz síncope.

IC: na estenose aórtica a contratilidade geralmente está diminuída. A pós-carga aumentada inibe a ejeção, reduz o débito anterógrado e leva à uma IC. Conforme a estenose aórtica progride, o depósito de colágeno também enrijece o miocárdio e contribuí para a disfunção diastólica.

Diagnóstico

Exame clínico: sopro de ejeção sistólica audível principalmente na área aórtica e irradiado para o pescoço. Retardo do pulso carotídeo com  diminuição de seu volume. O impulso apical do VE está alargado e propulsivo porem não estará deslocado. É comum galope de B4. Na doença avançada sinais de hipertensão pulmonar e IC são comuns.

Exames diagnósticos: o ECG geralmente mostra sobrecarga de VE e anormalidades no AE. A silhueta cardíaca na radiografia de tórax pode assumir o formato de bota. A calcificação da valva aórtica pode ser observada em perfil.

O Ecocardiograma é fundamental para avaliar a extensão da hipertrofia de VE, do desempenho de ejeção sistólico e da anatomia da valva aórtica. O BNP pode estar elevado.

O CATE geralmente é efetuado antes da cirurgia porque a maioria dos pacientes  com estenose aórtica está na idade de doença coronariana.

Tratamento

Cirúrgico: a única terapia eficaz para a estenose aórtica consiste na troca valvar aórtica.