HAS

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Hipertensão arterial sistêmica (HAS)

João Lage

Conceituação

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.

Epidemiologia

A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente.

No nossa país as doenças cardiovasculares são as principais causadoras de mortes. Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de HAS acima de 30%. A principal faixa etária atingida é aquela compreendida por idade maior que 60 anos.

Fatores de risco

·         Idade: aumento linear com a idade. Prevalência de 60% após 65 anos.

·         Gênero e etnia: até os 50 anos é mais prevalente em homens e após esta idade inverte para as mulheres.  Com relação ao gênero é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não branca.

·         Sobrepeso de obesidade: O excesso de peso se associa com maior prevalência de HAS desde idades jovens. Na vida adulta, mesmo entre indivíduos fisicamente ativos, incremento de 2,4 kg/m² no índice de massa corporal (IMC) acarreta maior risco de desenvolver hipertensão. A obesidade central também se associa com PA.

·         Sedentarismo: reduz o risco e a mortalidade.

·         Nível socioeconômico: no Brasil a prevalência foi maior em indivíduos com menor escolaridade.

·         Genética.

·         Ingestão de sal: ingestão excessiva de sódio tem sido relacionada a elevação da PA.

·         Ingestão de álcool: a ingestão por períodos prolongados aumentará a PA e a mortalidade.

Fisiopatologia

O consumo excessivo de sódio fará com que 1) Haja elevação da osmolalidade do líquido extracelular o que estimula o centro da sede no cérebro fazendo com que a pessoa beba uma quantidade maior de líquido aumentando o volume de líquido extracelular, 2) o aumento da osmolalidade estimula também o mecanismo do hipotálamo-hipófise que estimulará a liberação de ADH. Esse hormônio fará com que os rins absorvam uma quantidade maior de água pelos túbulos renais aumentando também o volume extracelular.

Com o aumento do volume extracelular teoricamente ocorreria aumento de: 1) DC pelo reflexo de Bainbridge devido ao maior retorno venoso, 2) aumento da pressão arterial.

O aumento agudo da PA inicialmente é controlado por aparato barorreceptor localizado no sei carotídeo e arco aórtico que interrompe o fluxo simpático acarretando: 1) vasodilatação com consequente diminuição da resistência periférica total (RPT) e 2) diminuindo a força e frequência de contração cardíaca o que diminuí consequentemente o DC.

O controle também é feito pela maior excreção renal de Na⁺ em um processo conhecido com natriurese por pressão.

Pensando cronicamente, nas semanas seguintes, o grande fluxo sanguíneo pelos tecidos provocou a constrição progressiva das arteríolas locais retornando então os fluxos sanguíneos locais em todos os tecidos do corpo e também o DC aos valores normais, enquanto provocava secundariamente a elevação da RPT.

Alem deste aumento da RPT ocorrerá uma reprogramação dos barorreceptores há valores pressóricos mais elevados sendo que o fluxo simpático deixa de ser interrompido mesmo diante de pressões consideradas anteriormente altas.

Diagnóstico de HAS

a)    Medida da pressão arterial no consultório:

·         As medidas devem ser obtidas em ambos os braços devendo ser usado o braço com maior valor para as medidas subsequentes.

·         Em cada consulta deverão ser realizadas no mínimo três aferições sendo recomendável um intervalo de 1 minuto entre elas. A medida das duas últimas deverá ser considerada a PA real.

·         A posição recomendada para medir a PA é sentada. A medida na posição de supina e em ortostatismo deverá ser realizada ao menos na primeira consulta em todos pacientes e em todas as avaliações em idosos, diabéticos, alcoolistas e/ou em uso de anti-hipertensivos.

b)    Medida residencial da pressão arterial (MRPA): realizar três medidas da PA antes do desjejum e 3 medidas antes do jantar por 5 dias ou 2 medidas antes do desjejum e 2 antes do jantar por 7 dias. Considerar anormais a média das medidas de PA > 130/85mmHg

c)    Medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA): é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 h ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. São consideradas anormais as medias de PA de 24 horas >125X75mmHg, vigília > 130X85mmHg e sono > 110/70mmHg.

Classificação da hipertensão

Avaliação clínica da pressão arterial

Anamnese: Deve-se obter história clínica completa, com especial atenção aos seguintes dados:

1)    Tempo que é hipertenso

2)    Tratamentos prévios para HAS

3)    Fatores de risco para HAS

4)    Indícios de hipertensão secundária e de lesões de órgãos alvo

5)    Aspectos socioeconômicos

6)    Aspectos de estilo de vida

7)    Uso pregresso e/ou atual de drogas que possam intervir em seu tratamento (anti-inflamatórios, anorexígenos, descongestionantes nasais, etc)

Exame físico:

1)    Alem da medição da PA a FC deve ser medida, uma vez que, sua elevação indica maior risco cardiovascular.

2)    Avaliar a obesidade medindo a circunferência abdominal (limítrofe = 88cm mulheres e 102cm homens)

3)    Realizar o exame de fundo de olho.

4)    Realizar o índice do tornozelo braquial: Utilizar os valores de pressão arterial sistólica do braço e tornozelo, sendo considerado o maior valor braquial para cálculo. ITB direito = pressão tornozelo direito/pressão braço direito. ITB esquerdo = pressão tornozelo esquerdo/pressão braço esquerdo.

Investigação complementar: Está indicada na presença de elementos indicativos de doença cardiovascular e doenças associadas, em pacientes com dois ou mais fatores de risco, e em pacientes acima de 40 anos de idade com diabetes. Ajuda a estratificar melhor o risco do paciente.

Estratificação de risco

Para a tomada da decisão terapêutica é necessária a estratificação do risco cardiovascular global (tabela 9) que levará em conta, além dos valores de PA, a presença de fatores de risco adicionais (tabela 6), de lesões em órgãos-alvo (tabela 7) e de doenças cardiovasculares (tabela 8).

Terapêutica

a)    Decisão terapêutica e metas: A decisão terapêutica deve ser baseada no risco cardiovascular considerando-se a presença de fatores de risco, lesão em órgão-alvo e/ou doença cardiovascular estabelecida, e não apenas no nível da PA.

b)    Medidas não – farmacológicas

Fatores psicossociais, econômicos, educacionais e o estresse emocional participam do desencadeamento e manutenção da HAS e podem funcionar como barreiras para a adesão ao tratamento e mudança de hábitos. Diferentes técnicas de controle do estresse têm sido avaliadas, porém com resultados conflitantes. Meditação, musicoterapia, biofeedback, yoga, entre outras técnicas de controle do estresse, foram capazes de reduzir discretamente a PA de hipertensos.

c)    Tratamento farmacológico

Medicamentos 1° linha
Classe		Nomes comerciais		Apresentação		Dose	E. colaterais
Diuréticos tiazídicos		·         Hidroclorotiazida		Genérico:50mg/cp F.popula:25mg/cp		·         Inicio: 12,5 a 50mg/dia 1-2 ·         Ajuste: até 200mg/dia	Cefaleia, tonteira, fraqueza muscular, hipocalemia, hiponatremia, hiperglicemia, náusea, vômito, diarreia. Efeito é parcialmente bloqueado por AINE. Contra indicação: IR grave ou anúria.
		·         Clortalidona		Genérico: 12,5 - 25 -50mg/cp		·         Inicio: 12,5 a 25mg/dose/1 tomada dia efeito em 3 a 4 semanas ·         Ajuste: máximo 200mg/dia e 50mg/dose	Cefaleia, vertigem, parestesia. Erupção cutânea, urticária. Impotência, náusea, vômito, anorexia, diarreia. Hipocalemia.
IECA		·         Captopril		Genérico: 12,5 - 25 -50mg/cp F.popula:25mg/cp		·         Inicio: 12,5 a 25mg/dose 2-3 tomadas ·         Ajuste: após 1 a 2 semanas até 50mg/dose 2-3 Max: 150mg/dose 3X dia	Tosse seca e continua, dor torácica, hipotensão exagerada, hipotensão postural, taquicardia, cefaleia, fadiga, insônia.
		·         Enalapril:		Genérico: (Meleato de Enalapril) 5 - 10 -20mg/cp F.popula: 10-20mg/cp		·         Início: 5 a 10mg/dia  e tomada ·         Ajuste: 10 a 40mg/dia	Tosse seca e continua, náusea, diarreia, hipotensão exagerada, hipotensão postural, contratura muscular, cefaleia, fadiga, insônia, impotência.
BRA		·         Losartano		Genérico: (Losartan Potássico) 12,5 e 50mg/cp		·         Início: 50mg/dose 1 tomada ·         Ajuste 25 a 100mg/dia 1 tomada	Tontura, insônia, astenia, cefaleia, fadiga, hipotensão postural, diarreia, náusea, gastrite, dor abdominal, cãibras, mialgia, celulite, congestão nasal.
Bloqueadores Canais de Cálcio		·         Anlodipino		Genérico: (Besilato de Anlodipino) 5-10-50mg/cp		·         Inicio: 2,5 a 5 mg/dia 1 tomada ·         Ajuste: Até 10mg/dia	Cefaleia, edema, sonolência, fadiga, artralgia, náusea.
		·         Nifedipina		Genérico: (Nifedipino) 10 -20mg/cp F.popula: nifedipino 20mg/cp		·         Inicio: 10mg/dose X 3 ou 30mg X1 ·         Ajuste: 120mg	NAUSEA, HIPOTENSÃO, Rubor. Contra indicação: Bloqueio AV, pressão < 90mmHg, IAM recente.
		·         Verapamil		Genérico: (Cloridrato de verapamil) 80-120-240mg/cp F.popula: Verapamila 80mg/cp		·         Inicio: 80-120mg/doseX3 (antes das refeições)	Confusão mental, convulsões, vertigem, fraqueza, cefaleia, nervosismo, insônia, espasmo muscular, rubor, constipação, náusea, edema.
Betabloqueadores		·         Atenolol		Genérico: (Atenolol) 25-50-100mg/cp F.popula: atenolol 25mg/cp		·         Inicio: 25-50mg/dia 1 tomada ·         Ajuste: máx 100mg/dia	Cefaleia, fadiga, insônia, pesadelos, sonolência, fraqueza, dificuldade de concentração, extremidades frias. Contra indicação: Bloqueio AV, ICC descompensada, choque, bradicardia, asma.
		·         Propranolol		Genérico: (Cloridrato de propranolol) 10-40-80mg/cp F.popula: propranolol 40mg/cp		·         Início: 10-20mg/dose X3-4 e aumentar até no máximo 480mg/dia X3-4	ICC, piora de BAV, prolonga PR, QT, QTc, piora condução AV, bradicardia, hipotensão, broncoespasmo, disfunção sexual, extremidades frias, hipoglicemia. Contra indicação: Bloqueio AV, ICC, choque, IR e IH, asma, DPOC.
Medicamentos 2° linha
Diuréticos de alça	·         Furosemida		Genérico: (Furosemida) 40mg/cp F.popula: 40mg/cp		·         Inicio: 20-40mg/doseX1-2 máx:400mg/dia			Desidratação, hipotensão ortostática, Hipopotassemia. Contra indicação: IR anúrica.
Vasodilatadores de ação direta	·         Hidralazina		Apresolina 25-50mg/cp Nepresol 20mg/cp		·         10mg/doseX4 aumentar a cada 2-5 dias em 10/25 mg dia			Tonteira, ansiedade, distúrbios do sono, mal estar, febre. Taquicardia, aneurisma, coronariopatia