TUBERCULOSE

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Tuberculose

João Lage

Epidemiologia: apesar de o Brasil ser um dos 22 países que contribui para 90% dos casos de tuberculose (TB) no mundo, até o ano de 2007, observou-se uma queda de 27% no número de casos no país.

Na região sul e centro-oeste o numero de casos ficou em 30/100000 habitantes e na região sudeste, norte e nordeste em 50/100000 habitantes.

De acordo com o Ministério da Saúde o gênero masculino e a faixa etária entre 44-59 anos apresentam a maior incidência da doença.

A comorbidade TB/HIV ocorreu em 6,2% dos casos, apesar de apenas metade dos casos terem o exame anti-HIV solicitado.

O percentual de cura e abandono no ano de 2006 foram respectivamente 73 % e 9%. Adicionalmente ocorreu uma queda de 31% na mortalidade entre 1990 e 2006.

Frequência da doença: no Brasil é monitorada pelo Sistema Nacional de Agravo de Notificações (SINAN) para as doenças infectocontagiosas.

Etiologia: o principal responsável pela tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch. Apresenta-se ao microscópio, após coloração, isolado ou aos pares, como bastonetes delgados, retos ou ligeiramente encurvados. É estritamente aeróbio.

Modo de transmissão: a fonte de infecção habitual é a pessoa infectada com tuberculose pulmonar que libera o bacilo para o meio exterior. A capacidade do bacilo de ser transmitido de um doente para outro depende do estado bacteriológico deste doente como pode ser elucidado em seguir:

·         Doentes bacilíferos (B+) - a baciloscopia do escarro é positiva e o doente elimina uma quantidade de bacilos superior a 5.000 por ml de escarro;

·         Doentes não-bacilíferos - a baciloscopia do escarro é negativa e a cultura pode ser positiva (C+) ou negativa (C-).

Outro fator importante que interfere na capacidade de contágio é a intensidade do contato com o doente. Neste caso, conseguimos explicar em parte a razão pela qual a doença acomete principalmente pessoas de baixa renda, uma vez que essa população é constituída por famílias numerosas que vivem em casas pequenas, mal-ventiladas e úmidas.

A fala, o espirro e, principalmente a tosse de um paciente com tuberculose lança no ar partículas as quais aquelas com até 5µ e com 1 a 2 bacilos atingem os alvéolos e causam a doença. As gotículas maiores são removidas pelo sistema mucociliar de defesa, são deglutidos, inativados pelo suco gástrico do estômago e eliminados nas fezes.

Os bacilos que se depositam em roupas, copos, utensílios dificilmente chegaram ao pulmão, portanto não devem ser considerados como fonte de transmissão. 

Fisiopatologia: o Mycobacterium tuberculosis apresenta em sua parede três componentes básicos, cada qual com determinada função na reação inflamatória: 1) lipídeos que são responsáveis pela ativação de monócitos e macrófagos e posteriormente transformação em células epitelíoides e células gigantes multinucleadas, 2) proteína (tuberculoproteína), que confere sensibilização ao bacilo e contribui para a formação de células epitelíóides e células gigantes e 3) carboidratos, responsáveis pela reação neutrofílica.

a)    Tuberculose primária: é aquela que ocorre em indivíduos que não tiveram contato prévio com o Mycobacterium tuberculoses. Como tal é mais comum em crianças porem também pode ocorrer em adultos ou idosos que se mudam de um ambiente pouco contaminado para um centro urbano muito contaminado. O primeiro contato do bacilo com o ser humano determina varias reações: 1)exsudativa (nódulo exsudativo), 2)produtiva (granuloma duro), 3) produtivo caseosa (granuloma com necrose caseosa) ou de cicatrização (nódulo calcificado).

·         Reação exsudativa: durante a primeira semana após a chegada do bacilo nos alvéolos ocorrerá uma resposta de natureza inata comandada por macrófagos residentes e NE atraídos para o local. Os macrófagos fagocitam os bacilos porém não consegue eliminá-los, uma vez que, tais bacilos produzem inibidores que impedem a fusão fagossomo-lisossomo. Dessa maneira estes bacilos conseguem uma boa proliferação e dão origem a uma inflamação inespecífica. Em alguns indivíduos os NE liberam substâncias oxidativas e elastases que originam um foco de alveolite aguda exsudativa caracterizada por necrose dos alvéolos, exsudação de fibrina, NE degenerados e grande número de bacilos viáveis. Essa evolução com pior prognóstico é comum em imunodeprimidos.

·         Reação produtiva: como a resposta puramente exsudativa não é eficaz para conter o avanço do bacilo, é acionada uma nova linha de defesa.  Macrófagos infectados liberam IL-12 que induzirá a produção de IFN-γ pelos LTH1. Tal interferon ativará os macrófagos que poderão então eliminar os bacilos. Tal ativação também induz a liberação de TNF-α pelos macrófagos que induziram a reação de hipersensibilidade formando os granulomas. Os macrófagos também por ação do interferon transformam-se em células epitelióides e estas tendem a se aglomerar formando células gigantes e ocupando o centro do granuloma. Ao redor das células gigantes teremos células epitelióides e na periferia temos linfócitos, macrófagos e poucos plasmócitos.

·         Reação produtivo-caseosa: macrófagos, células epitelióides e LT causam a morte de bacilos existentes no granuloma. Dependendo do número de bacilos presentes e do grau de hipersensibilidade ocorrerá necrose caseosa no centro do granuloma.

·         Reação de cicatrização: com a morte dos bacilos e o controle da multiplicação bacteriana, o granuloma segue o curso natural de reparação de toda reação inflamatória, que é sua colagenização induzida pelo fator de crescimento de fibroblastos secretado pelos macrófagos. Com isso a lesão entra em processo de cicatrização, hialinização e calcificação.

A reação inflamatória inicial e os granulomas, com ou sem necrose central, formam-se preferencialmente na região inferior do lobo superior ou na superior do lobo inferior. O conjunto desses granulomas recebe o nome de nódulo de Ghon. A partir deste, os bacilos alcançam o sistema linfático e os linfonodos hílares onde determinam a mesma reação inflamatória gerando linfadenite granulomatosa. Ao conjunto da linfadenite e o nódulo de Ghon dá-se o nome de complexo primário ou de Ghon.

O complexo primário pode ter dois destinos: 1)cura, que se dá pela destruição dos microorganismos e pela reparação de cicatrização e calcificação das lesões tanto do parênquima quanto dos linfonodos. Neste caso o que resta é uma pequena cicatriz mostrando que o indivíduo entrou em contato com o microorganismo porem não desenvolveu a doença. 2) Evolução para TB.

Neste segundo desfecho o bacilo poderá se disseminar para outras partes dos pulmões ou, através da corrente sanguínea, alcançar outros órgãos.

b)    Tuberculose secundária: mais comum em adultos, é aquela que ocorre no indivíduo que teve anteriormente a priminfecção. Os bacilos após a priminfcção podem ficar em estado latente nos locais mais aerados do pulmão principalmente os ápices. Na vida, adulta qualquer condição que ocasione queda da imunidade pode fazer com que os bacilos dormente voltem a se multiplicar e deem origem a novos granulomas e a novas lesões (tuberculose por reativação – endógena). Outras vezes o indivíduo curado anteriormente é novamente infectando pelo bacilo neste caso constituindo reativação exógena. As lesões da TB secundária apresentam-se em quatro formas microscópicas: apical, cavernosa, ácino-nodosa e miliar.

·         Tuberculose apical: a reativação dos bacilos dá origem a granulomas produtivo-caseosos e nódulos fibrocalcificados. É comum encontrar nestes casos extensas lesões fibrocaseosas nos ápices pulmonares.

·         Tuberculose cavernosa (forma necrosante): quando de forma extensa necrose nos locais atingidos, o material necrótico se liquefaz e é drenado por um brônquio, dando origem a grandes cavitações macroscópicas conhecidas como cavernas tuberculosas. Quando há também destruição de vasos sanguíneos ocorre hemoptise. Com a fibrose que se forma na parede das cavernas e no parênquima adjacente às vezes podem surgir outras lesões pulmonares (obstrução brônquica, bronquiectasia, enfisema cicatricial).

·         Tuberculose ácino-nodosa (padrão broncopneumonico): a partir da lesão apical ou de reativação de lesão primária, pode haver proliferação dos bacilos e sua disseminação pelas vias respiratórias. O transporte dos bacilos através dos brônquios por ação dos movimentos respiratórios leva ao aparecimento de lesões axiais peribrônquicas que acompanham a histoarquitetura pulmonar. Neste caso ocorre condensação parenquimatosa com a forma acinar. Quando ácinos adjacentes são acometidos formam-se lesões em trevo. Se atingem a pleura, forma-se pleurite tuberculosa, com derrame pleural.

·         Tuberculose miliar: pode atingir outros órgãos.

Diagnóstico

a)    Sinais e sintomas: o principal sintoma da tuberculose é uma tosse persistente por três ou mais semanas. Abaixo segue um quadro com importantes considerações a serem feitas na pesquisa de TB:

b)    Probabilidade social: pessoas com baixa renda vivendo em áreas urbanas densas, com precárias condições de habitação e famílias numerosas, tem maior probabilidade de se infectar, adoecer e morrer pela TB. Igualmente com alta probabilidade são as instituições fechadas como presídios, casas de correção de menores, abrigos de idosos, abrigos sociais, creches e escolas, entre outras.

É dever do profissional de saúde realizar uma busca ativa por pacientes com TB e isso pode ser feito em três esferas:

·         Busca na comunidade: deve-se buscar TB em todos indivíduos que apresentarem tosse e escarro porá mais de 3 semanas. A pesquisa de ser feita por exame bacteriológico (BAAR e se necessário Cultura) e caso de negativo para os dois deve-se pedir Radiografia de tórax. Populações de risco já citadas devem ter atenção redobrada principalmente aqueles portadores do vírus do HIV os quais qualquer sintoma respiratório deve ser encarado como TB.

·         Busca na demanda

·         Busca entre contatos

c)    Exames complementares

Os exames utilizados na investigação diagnóstica de tuberculose são: bacteriológicos, bioquímicos, citológicos, radiológicos, histopatológicos e imunológicos. Outros métodos de diagnóstico, como aqueles que utilizam técnicas de biologia molecular, vêm sendo avaliados e, no momento, sua utilização é restrita a instituições de pesquisa.

Bacteriológico

Na prática de rotina o exame utilizado para diagnóstico é o bacteriológico, uma vez que, é de fácil realização e de baixo custo. Entre os exames bacteriológicos temos a pesquisa de bacilos no escarro (BAAR) e a cultura. O primeiro é mais rápido, porem para ser positivo é necessário mais de 5000 bacilos o que o torna um exame falso negativo para TB brandas a moderadas. Para tanto, usa-se a cultura que pode descobrir TB mesmo diante de poucos bacilos no escarro, no entanto a cultura pode demorar de 2 a 4 semanas para divulgar resultados.

Colheita do escarro:

A boa colheita do escarro é proveniente da árvore brônquica e não da faringe onde tem-se saliva. Solicita-se ao paciente duas amostras do escarro, uma obtida na primeira consulta e a outra no dia seguinte ao despertar-se.

Orientações:

·         Lavar a boca antes de colher o escarro.

·         Inspirar profundamente, reter por instantes o ar no pulmão, tossir e alcançar o material no recipiente. Esta manobra deve ser repetida até obter-se 3 amostras de escarro.

·         Fechar hermeticamente o pote mantendo a boca pra cima.

·         Lavar as mãos com água e sabão.

·         Caso o escarro seja insuficiente pode-se induzi-lo com solução salina ou recorrer a outros métodos como colheita do material por broncoscopia e lavagem gástrica.

  

A cultura deve ser realizada caso a sintomatologia permaneça sugestiva e a baciloscopia tenha dado negativo. Em algumas situações especiais após a realização da cultura pode-se fazer um teste de sensibilidade a drogas na qual é possível orientar o tratamento com a droga mais eficaz. As situações em que este teste que pode demorar de 20 a 28 dias, é feito estão listadas abaixo:

                    

Radiologia

A TB causa alterações radiológicas na maioria dos casos, servindo, portanto como uma boa ferramenta na investigação da doença, bem como, no seu acompanhamento.

A imagem radiológica na TB primária: a principal alteração vista radiologicamente que sugere TB primária é de caráter bipolar onde em um dos polos observa-se aumento hilar por hipertrofia dos linfonodos regionais consequência da disseminação linfática do foco de Ghon e, no outro polo, observa-se opacificação parenquitomatosa, geralmente ipsilateral ao hilo aumentado, porém sem predileção por lobos ou segmentos.

A tuberculose pode desaparecer totalmente ou deixar calcificações denominadas, nódulos de Ghon em lobos inferiores e focos de Simon em lobos superiores.

O surgimento de imagens cavitárias indica pior prognóstico. A cavitação implica a possibilidade de complicações tanto relacionadas com a disseminação canalicular quanto em razão da erosão de vasos arteriais, originando os pseudo-aneurismas de Rasmussen responsáveis por hemoptises vultosas, às vezes fulminantes. As cavidades são surpreendidas no curso da doença em mais da metade dos casos. Têm paredes espessas, podem ser únicas ou múltiplas, variando entre alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro.

A imagem radiológica na TB pós-primária (secudária): A tuberculose de reinfecção ou pós-primária é praticamente exclusiva do adulto. Tem predileção pelos segmentos dorsais dos lobos superiores e pelos segmentos apicais dos lobos inferiores. Em razão da predominância das lesões nos lobos superiores, a incidência ápico-lordótica ou de Fleischner é extremamente útil para demonstrar alterações mal definidas, escondidas pelas clavículas e arcos costais superiores.

A evolução da tuberculose do ponto de vista radiológico

Prova tuberculínica

A prova tuberculínica é um exame complementar que pode ser utilizado. Se positiva, indica infecção prévia pelo Mycobacterium. Deve-se lembrar que ela não permite distinguir o indivíduo infectado do doente. Em regiões onde a vacina BCG é aplicada rotineiramente pode ocorrer prejuízo na utilização da prova tuberculínica.

Todos os pacientes com HIV devem ser submetidos a prova tuberculínica. Caso a prova tenha resultado negativo deverá ser obrigatoriamente repetida.

Tratamento

Os medicamentos principais utilizados no tratamento são:

R	Rifampicina
H	Etambutol
Z	Isoniazida
E	Pirazinamida

Esquema básico de tratamento (2RHZE/4RH)

É indicado para todos os casos novos de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), bem como para todos os casos de recidiva e retorno após abandono.

É proposto ainda que os pacientes que apresentarem pesquisa direta de BAAR positiva no final do segundo mês de tratamento realizem cultura com identificação da micobactéria e teste de sensibilidade ao final do segundo mês pela possibilidade de TB resistente.

Vacinação BCG

A vacina BCG protege contra manifestações graves da primoinfecção por Mtb, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não evita a infecção pela microbactéria (Mtb).

A vacina BCG é prioritariamente indicada em crianças de até 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de 1 ano.

É recomendação de vacinação BCG em:

·         RN com peso > 2kG e sem intercorrências clínicas.

·         RN filhos de mães com SIDA

·         Crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com SIDA, desde que tenham teste tuberculínico não reator e sejam assintomáticos para a crise.

·         Contatos de doentes com hanseníase.

A revacinação deve ser feita apenas nos casos em que crianças após 6 meses da primovacinação não apresentarem cicatriz vacinal sendo prioritária em < 5 anos.

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