SCA

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Síndrome coronariana aguda (SCA)

Definição de SCA e suas subdivisões

A SCA é definida como angina de peito ou desconforto isquêmico equivalente pelo menos com uma de três manifestações:

1)    Ocorre em repouso e geralmente persiste por mais de 10 minutos;

2)    É intensa e tem início recente; (ultimas 4 a 6 semanas);

3)    Possuí um padrão progressivo (é nitidamente mais grave, prolongada e frequente que antes).

A SCA pode se apresentar em duas formas distintas:

1)    SCA sem supra de ST visto no ECG

a)    AI

b)    IAM sem supra de ST (IAMSSST)

2)    SCA com supra de ST visto no ECG

a)    IAM com supra de ST (IAMCSST)

Etiologia

Fisiopatologia

A AI/IAMSSST é mais comumente causada por redução da oferta ou aumento da demanda miocárdica de oxigênio, superpostos a uma placa coronariana aterosclerótica com graus variados de obstrução. Identificaram-se quatro processos fisiopatológicos que podem contribuir para AI/IAMSSST: 1) ruptura ou erosão de placa com trombo não oclusivo associado, 2) obstrução dinâmica (ex. espasmo coronariano), 3) obstrução mecânica progressiva (ex. aterosclerose coronariana rapidamente progressiva ou reestenose pós ICP) e 4) AI secundária por aumento da demanda e/ou redução da oferta de oxigênio (ex. taquicardia, anemia).

Apresentação clínica:

Anamnese: dor torácica geralmente localizada na região subesternal ou às vezes no epigástrio, irradiando-se para o pescoço, ombro e braço esquerdos. Os pacientes podem ainda ter equivalentes anginosos como dispnéia e desconforto epigástrico, os quais parecem ocorrer mais frequentemente em mulheres. 

É necessário verificar se a dor persiste por mais de 10 minutos, teve início recente a apresenta piora progressiva. Verificar a presença de fatores de risco é de essencial importância.

Exame físico: os achados do exame físico são semelhantes aos detectados nos pacientes com angina estável, podendo ser inespecíficos. Se o paciente tiver uma área extensa de isquemia miocárdica ou IAMSSST grande ou IAMCSST, os achados no exame físico poderão incluir: sudorese, pele fria e pálida, taquicardia sinusal, terceira e/ou quarta bulhas, estertores basais e hipotensão.

·         B3: ocorre pela vibração do sangue em uma fase de enchimento rápido em uma parede ventricular dilatada ou hipertrofia excêntrica. A hipertrofia excêntrica pode ter como causa IAM.

·         B4: ocorre pela vibração do sangue durante a contração atrial em um ventrículo pouco complacente geralmente devido a uma hipertrofia concêntrica.

Fatores prognósticos de gravidade detectáveis no exame físico:

Eletrocardiograma:

Marcadores de necrose miocárdica (MNM)

·         Troponina: é o marcador mais sensível e específico para a detecção de necrose miocárdica, constituindo-se na primeira escolha para diagnóstico definitivo de necrose miocárdica. Eleva-se após 6 a 12 horas do início dos sintomas. Não há diferença na acuidade entre os dois tipos disponíveis, troponina T e I, devendo a dosagem ser do tipo quantitativa.

Para diagnóstico de IAM, uma medida acima do valor normal é suficiente (curva enzimática desnecessária). Quando dosada a troponina, a dosagem de outros marcadores enzimáticos torna-se desnecessária. Deve ser dosada na admissão e após 9-12 h do início dos sintomas.

·         CK MB: se a troponina estiver indisponível, a CK-MB massa pode ser utilizada como alternativa. Se a CK-MB massa ou a troponina não estiverem disponíveis, a CK-MB atividade em associação com CK total pode ser utilizada. A CK-MB deve ser dosada na admissão e após 6 a 9 h do início dos sintomas. Se a suspeita de IAM for alta e os primeiros exames confirmaram o diagnóstico, colher nova amostra após 12h do início dos sintomas.

·         CK total: Pode ser utilizada para determinar a relação entre os níveis de CK total e CKMB, para diferenciar lesão muscular de lesão miocárdica. CK-MB aumentada e acima de 5 a 20% do valor da CK total sugere IAM.

Diagnóstico diferencial

a)    Dissecção aguda de aorta: ocorre quando o sangue penetra na parede da artéria a partir da camada íntima do vaso, criando um falso trajeto, como ilustra a figura abaixo. Este trajeto tem uma extensão variável de sua circunferência e ao longo da artéria.

Para diferenciar de SCA: diferença acentuada de pulsos arteriais ou da pressão sanguínea de um lado em relação ao outro e sugestiva de dissecção. Pode haver manifestações neurológicas com síncope, a qual frequentemente se associa com tamponamento cardíaco e sinais focais.

b)    Tromboembolismo pulmonar: obstrução da artéria pulmonar por trombo originado na própria artéria ou seus ramos e/ou embolo proveniente de um trombo localizado em outro local principalmente trombos de veia profunda.

c)    Pneumotórax hipertensivo: caracteriza-se pela entrada progressiva de ar na cavidade pleural, por um sistema de válvula unidirecional, que permite que o ar entre mas não possa sair, proveniente do parênquima pulmonar (válvula interna) ou do meio ambiente (válvula externa) produto de uma lesão na parede torácica.

ESQUEMA ABORDAGEM DE PACIENTE COM SUSPEITA DE IAM - UNIFENAS-BH